CAS: TÚI THỪA BÀNG QUANG BN nam 60 tuổi, đau âm ỉ bụng trên 4 tháng. Mệt mỏi toàn thân. Có 1 đợt tiểu máu đại thể trong 2 tháng qua. Khám thực thể bình thường, có tái nhợt da niêm. Sờ thấy 1 khối không căng ở vùng lưng (P). XN sinh hoá bình thừơng. XN nước tiểu 8-10 hồng cầu/ vi trừơng, không thấy tế bào ác tính. XQ bụng, SA, MSCT không cản quang. XQ bụng (H1A) thấy 2 đám mờ hình bầu dục lớn, một đám mờ chồng lên xương chậu (P) và đám còn lại nằm ở vùng chậu (T).  H1: (A) 2 đám mờ hình bầu dục lớn, một đám mờ chồng lên xương chậu (P) và nằm ở vùng chậu (T). (B,C) MSCT không cản quang cắt ngang túi thừa (B) và sỏi bàng quang (C). (D,E) hình tái tạo MPR ở mặt phẳng coronal chéo (D) thấy sỏi và túi thừa bàng quang. Hình tái tạo sagittal (E) thấy cổ túi thừa bang quang (mũi tên) và sỏi bên trong. (F) XQ bụng thay đổi tư thế thấy sỏi di chuyển. Chẩn đoán: SA bụng ( không đưa ra) thấy bàng quang căng đNy lệch về phía bên (P) đến bờ dứơi gan với tổn thương lớn có phản âm trong lòng gợi ý sỏi bàng quang. 1 túi thừa lớn chứa viên sỏi lớn thấy ở thành bàng quang vùng chậu (T). SA cũng thấy tiền liệt tuyến lớn # 56g. MSCT không cản quang kết hợp với các dấu hiệu SA và thấy một túi thừa miệng hẹp ở thành (T) bàng quang chứa sỏi KT #5.5×4.1cm (930 HU) (H1B-E). 1 sỏi bàng quang KT #2.5×4.7cm (H1B-E). Đo thể tích bàng quang trên CT >1500ml và thể tích túi thừa 1000ml. Thay đổi vị trí sỏi sau khi chụp lại XQ (H1F). Dựa vào LS và HA, chNn đoán là tắc ở cổ bàng quang do lớn tiền liệt tuyến. N gười ta chứng minh rằng điều này hình thành túi thừa kèm hình thành sỏi trong bàng quang và trong túi thừa. Không soi bàng quang vì MSCT đã đủ để thấy sỏi và túi thừa. BN đã đựơc mở bàng quang lấy sỏi và cắt túi thừa. BN ổn định 2 tháng sau phNu thuật. BÀN LUẬN: BS Cao Thiên Tượng
Túi thừa bàng quang là bệnh lý hiếm gặp với 2 nguyên nhân bẩm sinh ( liên quan tới ống niệu rốn) và mắc phải (do thoát vị niêm mạc bàng quang) khi bị tắc nghẽn đường tiểu dưới... Hậu quả của bệnh có thể là: Nhiễm khuẩn tiết niệu, hình thành sỏi bàng quang, ung thư hóa,... Các biến chứng của túi thừa bàng quang: 1. Túi thừa bàng quang do còn di tích ống niệu rốn: Túi thừa ở phần thành trước - trên 2. Túi thừa bàng quang do tắc nghẽn đường bài xuất dưới: Xơ cứng cổ bàng quang, u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo,... --> Đăng ký khám, tư vấn và phẫu thuật tại --> FB: ThS.BS Nguyễn Đình Liên
Bàng quang thần kinh Bàng quang thần kinh là rối loạn chức năng bàng quang do các rối loạn thần kinh, bao gồm tủy sống hoặc các bất thường về thần kinh trung ương, chấn thương, hoặc di chứng của phẫu thuật vùng chậu (ví dụ, đối với u ác tính túi cùng hoặc không có lỗ hậu môn Teo hậu môn ). Bàng quang có thể trở nên mềm, cứng đờ, hoặc cả hai. Bàng quang mềm, là bàng quang có thể tích lớn, áp lực thấp, và những cơn co thắt yếu. Bàng quang cứng đờ là bàng quang có thể tích ở mức trung bình hoặc thấp, áp lực cao, và có những cơn co thắt không tự chủ. Khi áp lực bàng quang tăng cao thường xuyên (> 40 cm H2O) thường gây tổn thương thận tiến triển, thậm chí không có nhiễm trùng hoặc trào ngược.
Các bất thường thần kinh cơ thường rõ ràng. Thông thường, đo thể tích tồn dư sau khi đi tiểu, siêu âm thận được thực hiện để phát hiện bệnh ứ nước thận, và creatinine huyết thanh được đo để đánh giá chức năng thận. Xét nghiệm niệu động đồ thường được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và để kiểm tra áp lực và chức năng bàng quang. Những nghiên cứu này thường được lặp lại theo các khoảng thời gian khi trẻ lớn lên để đánh giá sự suy giảm chức năng của bàng quang và thận.
Mục tiêu điều trị bao gồm giảm nguy cơ nhiễm trùng, duy trì áp suất và thể tích bàng quang đầy đủ, làm rỗng bàng quang và đạt được sự tự chủ của xã hội. Điều trị bàng quang thần kinh bao gồm các loại thuốc (ví dụ, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh dự phòng), đặt sonde tiểu ngắt quãng, và/hoặc phẫu thuật can thiệp (ví dụ,nới rộng bàng quang, phẫu thuật tạo hình, tiêm độc tố botulinum, kích thích thần kinh). Trẻ em bị bàng quang thần kinh cũng thường bị hội chứng ruột kích thích như táo bón Táo bón ở trẻ em và đại tiện không tự chủ Đại tiện không tự chủ ở trẻ em điều đó cũng cần được điều trị thích hợp.
Nguyễn Khoa Hùng Bài đăng trong Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 19, số 4, 343-349, 2015. TÓM TẮT Túi thừa bàng quang là tình trạng thoát vị của lớp niêm mạc bàng quang qua cơ bàng quang. Nguyên nhân gây ra túi thừa bàng quang có hai loại: bẩm sinh và mắc phải. Tác giả thông báo ba trường hợp túi thừa bàng quang ở nam giới, thuộc loại hiếm gặp, tiên phát, biểu hiện ở người trưởng thành, đã gây biến chứng (2 trường hợp bí tiểu cấp; 1 trường hợp gây bí tiểu mạn và trào ngược bàng quang – niệu quản hai bên, suy thận). Được điều trị bằng phẫu thuật mở cắt túi thừa, trả lại tình trạng đi tiểu bình thường cho bệnh nhân. SUMMARY Bladder diverticulum is a hernia of the mucosa of the bladder through the bladder wall. There are two types of etiologies that cause the bladder diverticulum: congenital and acquired. The author reports 3 rare cases of primary bladder diverticulum in adult, which manifested with acute urinary retention in two cases and chronic urinary retention with cysto-ureteral reflux and kidney failure in the third one), treated with open diverticulectomy with excellent voiding function. I. Đặt vấn đề: Túi thừa bàng quang (bladder diverticulum) là một tổn thương lành tính của thành bàng quang biểu hiện dưới dạng một túi phát sinh từ thành của bàng quang, mỏng, chỉ có lớp niêm mạc và thanh mạc. Nguyên nhân của túi thừa bàng quang có thể là mắc phải hoặc bẩm sinh. Tùy theo kích thước của túi thừa có thể có những biến chứng khác nhau như tạo sỏi trong túi thừa, nhiễm khuẩn niệu, u niệu mạc. Chúng tôi thông báo ba trường hợp túi thừa bàng quang tiên phát ở nam giới gây biến chứng (2 trường hợp bí tiểu cấp, 1 trường hợp bí tiểu mạn với trào ngược bàng quang-niệu quản hai bên, suy thận), được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ túi thừa. II. Trường hợp lâm sàng 1. Bệnh án 1: Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., 72 tuổi, được bệnh viện khác chuyển tới nhập viện tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế tháng 5 năm 2008 vì bí tiểu cấp điều trị nội khoa thất bại. Bệnh nhân có tình trạng tiểu khó đã nhiều năm, chưa được chẩn đoán và điều trị gì đặc hiệu cho tình trạng tiểu khó này. Khám lâm sàng, thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến nhỏ, bề mặt nhẵn, lòng trực tràng rỗng. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu có kết quả bình thường. Siêu âm bụng-niệu (sau khi kẹp thông tiểu) thấy hai thận không lớn, không ứ nước, bàng quang dung tích lớn, thành bàng quang nhiều hang hốc, không đều, có một túi thừa lớn ở thành phải của bàng quang, kích thước khoảng 15-20cm, cổ túi thừa hẹp. Xả nước tiểu nhưng túi thừa giảm thể tích không đáng kể; tiền liệt tuyến không lớn. Chụp bàng quang có thuốc cản quang xác định túi thừa lớn phát xuất từ thành phải bàng quang, bàng quang bị đẩy lệch hẳn sang trái. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ túi thừa. Soi bàng quang ngay trước phẫu thuật khẳng định chẩn đoán túi thừa và xác định vị trí cổ túi thừa cách lỗ niệu quản phải về phía trên ngoài khoảng 3 cm. Phẫu thuật cắt bỏ túi thừa bằng đường bụng, dưới phúc mạc, ngoài bàng quang. Khâu đóng cổ túi thừa 2 lớp. Thông tiểu lưu thêm 5 ngày sau mổ. Rút thông bệnh nhân đi tiểu tốt. Siêu âm và chụp bàng quang kiểm tra sau mổ: bàng quang trở lại vị trí bình thường, lượng nước tiểu tồn dư sau mổ không đáng kể. Bệnh nhân được xuất viện và tái khám sau 3 tháng, khám thấy tình trạng đi tiểu tốt. 2. Bệnh án 2: Bệnh nhân Cao Ngọc L., 50 tuổi, nhập viện tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ngày 10 tháng 5 năm 2014 vì đột ngột bị bí tiểu cấp không có yếu tố thuận lợi gì. Tại cấp cứu đặt thông tiểu lấy ra được 1,5l nước tiểu vàng trong.Tiền sử không mắc bệnh gì đặc biệt. Tuy nhiên từ nhiều năm bệnh nhân đã có tình trạng tiểu khó, rặn nhiều, có lúc phải ngồi ép bụng mới tiểu được, tia nước tiểu yếu. Bệnh nhân chưa điều trị gì đối với tình trạng tiểu khó này.Khám lâm sàng: Bệnh nhân thể trạng chung tốt, không có biểu hiện bệnh lý cột sống. Khám bộ phận sinh dục ngoài bình thường, thăm trực tràng (bệnh nhân đang mang thông tiểu) thấy tiền liệt tuyến nhỏ, không có u cục, lòng trực tràng rỗng. Xét nghiệm cận lâm sàng: Các chỉ số huyết học và sinh hóa máu bình thường; chức năng thận bình thường. Không có nhiễm khuẩn niệu. Trên siêu âm bụng niệu phát hiện bàng quang thành dày, bị đẩy lệch ra trước sang phải, có hai túi thừa lớn kích thước khoảng 10 x 15 cm, một túi ở thành trái và một túi ở mặt sau bàng quang. Phim XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị không có sỏi. Phim niệu đồ tĩnh mạch cho thấy chức năng và hình thái hai thận, 2 niệu quản bình thường, bàng quang thành dày, niêm mạc không đều, bị đẩy lệch ra trước và sang phải.Phim CT hệ niệu có thuốc cho thấy hình thái và chức năng hai thận bình thường, bàng quang thành dày và bị đẩy lệch, hai túi thừa mặt trái và sau bàng quang thành mỏng, kích thước khoảng 10-15 cm. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở cắt bỏ túi thừa. Soi bàng quang ngay trước mổ đánh giá đường niệu dưới: tiền liệt tuyến không lớn, cổ bàng quang bình thường, niệm mạc bàng quang trơn láng, thấy có hai cổ túi thừa ở gần lỗ niệu quản trái và và bên phải thì ở mặt sau bàng quang ngoài vùng tam giác bàng quang. Qua cổ túi thừa soi vào lòng túi thừa không phát hiện bất thường niêm mạc. Để an toàn, đặt một ống thông JJ niệu quản phải do cổ túi thừa bên phải nằm gần lỗ niệu quản cùng bên. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi thừa ngoài bàng quang. Mở bụng đường giữa, vào khoang trước bàng quang, thám sát bằng tay thấy thành bàng quang rất dày, chắc;phẫu tích bộc lộ và giải phóng hai túi thừa tới tận cổ túi. Cắt bỏ túi thừa, khâu đóng cổ túi thừa 2 lớp. Đặt thông tiểu trong 5 ngày. Chụp bàng quang kiểm tra thấy bàng quang trở về vị trí bình thường ở tiểu khung, dung tích tăng, không có xì dò. Rút thông tiểu, bệnh nhân tự tiểu tốt, được xuất viện. Tái khám sau 1 và 3 tháng, bệnh nhân khai tự tiểu tốt, không tiểu khó. Đo niệu dòng đồ (uroflow) thấy các chỉ số bình thường: thể tích đi tiểu sau khi uống nhiều nước đạt được hơn 500ml trong thời gian đi tiểu 1 phút 20 giây, tốc độ dòng tiểu cực đại 23 ml/s, tốc độ dòng tiểu trung bình 8ml/s. Tuy nhiên, trên biểu đồ thấy còn có tình trạng rặn tiểu ở nửa sau của dòng tiểu. 3. Bệnh án 3: Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., 52 tuổi, đi khám bệnh ngày 1 tháng 6 năm 2015 vì đái khó, tức vùng hạ vị đã từ 2 năm nay. Khám lâm sàng: bệnh nhân gầy, không sốt. Hai thận không lớn, ấn không đau. Hạ vị có khối gồ lệch trái, ấn tức, căng, không đau. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến nhỏ, bề mặt nhẵn; bóng trực tràng rỗng. Xét nghiệm: siêu âm bụng - niệu thấy hai thận ứ nước độ 2, niệu quản giãn tới chỗ đổ vào bàng quang. Bàng quang thành không đều, có túi thừa mặt sau lệch trái đẩy bàng quang ra trước sang trái. Siêu âm lại sau khi bệnh nhân đi tiểu thấy lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang và trong túi thừa tương đương với thể tích trước khi đi tiểu. Creatinine máu 210 µmol/l. Điện giải đồ bình thường. Chụp CT bụng không thuốc cản quang (do bệnh nhận suy thận) thấy 2 thận giãn, niệu quản trái giãn rõ tới tận chỗ đổ vào bàng quang. Bàng quang thành dày nhẹ, nhiều hang hốc, mặt sau bàng quang có túi thừa lớn, thành mỏng, cố túi thừa hẹp, nằm gần lỗ niệu quản trái. Chụp bàng quang có thuốc cản quang xác định tình trạng của bàng quang và túi thừa như chụp CT, không phát hiện trào ngược bàng quang niệu quản. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt túi thừa. Soi bàng quang ngay trước mổ thấy bàng quang tiền liệt tuyến nhỏ, cổ bàng quang rộng; thành bàng quang nhiều hang hốc, không có u và sỏi; hai lỗ niệu quản ở vị trí bình thường. Cổ túi thừa nằm ở mặt sau, qua cổ soi vào lòng túi thừa thấy trơn láng. Mổ cắt túi thừa đường bụng, dưới phúc mạc, ngoài bàng quang. Mở thành túi thừa thấy thành mỏng, niêm mạc trơn láng, cổ túi thừa có đường kính 1 cm. Cắt toàn bộ thành túi thừa; khâu đóng cổ túi 2 lớp. Lưu thông tiểu 5 ngày. Sau khi rút ống thông tiểu, bệnh nhân đi tiểu dễ dàng, lượng nước tiểu mỗi lần tiểu khoảng 200-250 ml. Khám không phát hiện cầu bàng quang sau tiểu. Đo niệu dòng đồ thấy tốc độ cực đại 21ml/s, thể tích đi tiểu 250ml. Siêu âm thấy thận phải không còn ứ nước, thận trái còn ứ nước độ 2 nhưng niệu quản chỉ còn giãn nhẹ, lượng nước tiểu tồn dư sau tiểu không đáng kể. Xét nghiệm Creatinine máu chưa thay đổi so với trước mổ (200 µm/l). III. Bàn luận Túi thừa bàng quang là tình trạng thoát vị của lớp niêm mạc bàng quang qua cơ bàng quang. Trong hầu hết các trường hợp, túi thừa bàng quang nằm ở mặt sau bàng quang. Nguyên nhân gây ra túi thừa bàng quang có hai loại: bẩm sinh và mắc phải. Nguyên nhân bẩm sinh xảy ra trong quá trình hình thành của bàng quang, túi thừa thường nằm ở vị trí gần chỗ cắm vào của hai niệu quản, có thể ảnh hưởng đến niệu quản (túi thừa Hutch) như gây trào ngược bàng quang niệu quản, phình niệu quản do chèn ép đoạn niệu quản cắm vào bàng quang. Nguyên nhân mắc phải thường xảy ra ở người lớn, trên một bàng quang ban đầu bình thường, sau này do tình trạng tắc nghẽn đường ra của nước tiểu làm tăng áp lực bàng quang dẫn đến túi thừa; hay gặp nhất là túi thừa bàng quang trong bệnh lý phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Bệnh nhân của chúng tôi là các nam giới trung niên và cao tuổi, khám lâm sàng không phát hiện ra nguyên nhân tắc nghẽn đường ra của đường tiết niệu dưới (không hẹp niệu đạo, không có u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, cổ bàng quang rộng), do đó loại trừ nguyên nhân mắc phải. Dựa trên tiền sử và đặc điểm hình ảnh học của túi thừa, chúng tôi nghĩ nhiều đến nguyên nhân túi thừa tiên phát. Trong thời gian đầu, túi thừa bàng quang có thể không có triệu chứng, đến khi thể tích của nó tăng dần, các triệu chứng bắt đầu biểu hiện, thông thường là do các biến chứng tại chỗ do túi thừa gây ra. Do thành của túi thừa chỉ có lớn niêm mạc và thanh mạc mà không có lớp cơ, cổ túi thừa lại hẹp do đó nước tiểu sẽ ứ đọng trong túi thừa, lâu ngày sẽ dẫn đến các triệu chứng và biến chứng như nhiễm khuẩn đường tiết niệutái diễn, sỏi bàng quang, ứ đọng mạn tính, đau ở vùng tiểu khung, rối loạn tiểu tiện, bí tiểu cấp hoặc mạn, nguy hiểm nhất là u bàng quang [5].Chẩn đoán túi thừa bàng quang được thực hiện qua siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính. Soi bàng quang dùng để đánh giá chính xác vị trí cổ túi thừa, tình trạng niêm mạc của túi thừa (u niệu mạc...). Theo các thống kê, ung thư biểu mô tuyến của niêm mạc túi thừa bàng quang có thể xả ra từ 3 đến 15% các trường hợp. Các y văn trên thế giới liên quan đến túi thừa bàng quang phần lớn đề cập đến chẩn đoán, mô bệnh học và điều trị các trường hợp biến chứng ác tính này của túi thừa bàng quang. Việc chẩn đoán biến chứng ác tính này được thực hiện qua soi bàng quang-túi thừa, kiểm tra tình trạng niêm mạc và sinh thiết nếu có nghi ngờ [1, 2, 3]. Biến chứng bí tiểu cấp do bản thân túi thừa gây ra là rất hiếm. Epstein và cộng sự [4] đã báo cáo 2 trường hợp bí tiểu cấp do túi thừa Hutch ở trẻ em. Trên y văn rất ít tìm thấy bệnh cảnh này được báo cáo [5]. Các trường hợp của chúng tôi là các nam giới trung niên có túi thừa khả năng là tiên phát có biến chứng bí tiểu cấp và mạn, gây suy thận. Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra khi túi thừa có biến chứng và có kích thước lớn. Phẫu thuật có thể thực hiện bằng mổ mở cắt túi thừa hoàn toàn ngoài bàng quang hoặc kết hợp mở bàng quang, sau khi cắt túi thừa đóng kín cổ túi thừa. Nếu túi thừa tiên phát có ảnh hưởng đến niệu quản thì có thể kết hợp phẫu thuật cắm lại niệu quản. Trường hợp túi thừa nhỏ, có thể thực hiện phẫu thuật qua nội soi niệu đạo bàng quang, rạch rộng cổ túi thừa. Nếu túi thừa là thứ phát thì cần thiết phải loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn đường tiết niệu dưới làm tăng áp lực bàng quang (cắt đốt nội soi u tiền liệt tuyến, rạch mở niệu đạo trong hẹp niệu đạo...).Các trường hợp của chúng tôi do có túi thừa ở vị trí phức tạp, thành bàng quang dày nên chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt túi thừa qua mổ mở, hoàn toàn ngoài bàng quang. Để an toàn trong cuộc mổ, chúng tôi đã thực hiện soi bàng quang ngay trong mổ để đánh giá tình trạng bàng quang, vị trí cổ túi thừa so với lỗ niệu quản, tình trạng lòng túi thừa (u, sỏi…). IV. Kết luận: Các trường hợp túi thừa bàng quang ở các nam giới trung niên trong báo cáo của chúng tôi là thuộc loại hiếm gặp, tiên phát, biểu hiện ở người trưởng thành, đã gây biến chứng bí tiểu cấp hoặc mạn, suy thận. Chẩn đoán túi thừa tiên phát dựa trên loại trừ các tắc nghẽn đường ra (không có tiền sử hẹp niệu đạo, tiền liệt tuyến không lớn). Được điều trị bằng phẫu thuật mở cắt túi thừa, trả lại tình trạng đi tiểu bình thường cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Calaway A.C., Yang D.Y., Paonessa J.E., Lingeman J.E., Boris R.S. Concomitant holmium laser enucleation of the prostate (holep) and laparoscopic robot-assisted bladder diverticulectomy for treatment of a large bladder tumor. J. Urol, Vol. 193, No. 4s, Supplement, 2015. 2. Cheng J.-S., Barrisford G., Santa Rosa S., Zangi M., Tabatabaei S. Robotic-Assisted laparoscopic partial cystectomy with diverticulectomy, distal ureterectomy with ureteroneocystotomy, and bilateral pelvic lymphadenectomy for malignant disease in a bladder diverticulum. J. Urol, Vol. 193, No. 4s, Supplement, 2015. 3. Hux Brian Hu, B., Satkunasivam R., Miranda G., Daneshmand S.Urothelial carcinoma in a bladder diverticulum: Outcomes after radical cystectomy. J. Urol, Volume 191, Issue 4, Supplement, Page e560, 2014. 4. Epstein E.S., Siegel M.J., Manley C.B.Acute urinary retention caused by vesical diverticula. Urologic radiology, 1982, Volume 4, Issue 1, pp 263-265x 5. Marti J.L.P, Backhaus M.R., Barrera A.A., Torres A.A., Redon A.B.Hutch bladder diverticula: a very uncommon entity in adults, Arch. Esp. Urol.; 65(6): 636-639, 2012. Để đọc toàn bộ bài báo (có hình ảnh minh họa), download file PDF đính kèm. Page 2
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 3
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 4
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 5
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 6
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 7
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 8
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 9
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 10
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 11
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 12
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 13
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 14
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 15
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 16
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 Page 17
® 2010 - 2019 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Huế, 6 Ngô Quyền, Huế 3144324 Trực tuyến45 |
