Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh. Theo Quyết định phân công công tác chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh, ban hành kèm theo Quyết định số 4026 /QĐ-BYT ngày 20 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện đầu nghành, phụ trách chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh cho chuyên khoa Lao và Bệnh Phổi các tỉnh/thành phố Miền Nam.

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot(20)

Similar to CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG

Similar to CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG(20)

More from SoM

More from SoM(20)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG

• 1. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT - SỐC NHIỄM TRÙNG BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BVCR
• 2. GIẢNG CẬP NHẬT 1. Định nghĩa và chẩn đoán nhiễm trùng huyết – sốc nhiễm trùng (Sepsis 3) 2. Xử trí nhiễm trùng huyết – sốc nhiễm trùng (SSC 2016)
• 3. Consensus Conference
• 4. – SNT l HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) l NTH = SIRS + ổ nhiễm hoặc đường vào l NTH nặng = NTH + RLCN đa cơ quan l SNT: NTH có HAmax < 90 mmHg dù đã bù dịch đủ. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874. 1991
• 5. đoán NTH Nhiễm trùng (có bằng chứng hoặc nghi ngờ) và có một số biểu hiện sau: 1. Các dấu hiệu chung 2. Các dấu hiệu của phản ứng viêm 3. Các thông số về huyết động 4. Các dấu hiệu rối loạn chức năng đa cơ quan 5. Các dấu hiệu giảm tưới máu mô 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003.
• 6. còn tồn tại trong định nghĩa nhiễm trùng huyết năm 1991 và 2001…
• 7. còn tồn tại trong định nghĩa nhiễm trùng huyết năm 1991 và 2001… HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): ≥ 2 1.Sốt (> 38,3oC) hoặc hạ thân nhiệt (< 36oC) 2.Nhịp tim > 90 /phút 3.Thở nhanh > 32 /phút hoặc PaCO2 < 32mmHg 4.Bạch cầu máu >12.000 /µL hoặc <4.000/µL hoặc có > 10% bạch cầu non
• 8. Med 2015; 372:1629-1638 KL: Tiêu chuẩn SIRS có độ nhạy hạn chế, sử dụng SIRS để tầm soát NTH nặng có thể bỏ sót khoảng 1/8 số bn. N= 109.663 bn Tử vong 25.713
• 9. Crit Care Med. 2015 Oct 15;192(8):958-64 Nhập viện: 14,5% Sau 7 ngày 73,5% Kết luận: Sử dụng tiêu chuẩn SIRS để tầm soát NTH ở những bn nằm viện là không thực tế.
• 10. mới về sinh bệnh học của NTH • Không chỉ là phản ứng viêm không được kiểm soát. • Vai trò quan trọng của quá trình ức chế miễn dịch. • Sự đóng góp của các cơ chế ngoài miễn dịch. • Tình trạng ngủ đông. => Nhận định lại bản chất của sốc nhiễm trùng.
• 11. Đã đến lúc thay đổi! Lancet. 2013 March 2; 381(9868): 774–775
• 13. về NTH • NTH được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát. • Những tổn thương mô và cơ quan là do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng. • Không sử dụng thuật ngữ “NTH nặng". JAMA. 2016;315(8):801-810
• 14. loạn chức năng cơ quan • Rối loạn chức năng cơ quan là sự tăng cấp tính ³ 2 của điểm SOFA do hậu quả của nhiễm trùng. • Chấp nhận điểm SOFA nền là 0 nếu không biết bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan trước đó hay không. • Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có điểm SOFA bằng 2 có tỉ lệ tử vong 10%. JAMA. 2016;315(8):801-810
• 15. quan: hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh TƯ, thận. • Điểm 0 – 4 mỗi cơ quan.
• 16. nhiễm trùng • SNT là NTH có bất thường về tuần hoàn và chuyển hoá / tế bào. • chẩn đoán khi bn NTH có ü huyết áp thấp cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình 65 mmHg VÀ ü lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù dịch đủ. • tỉ lệ tử vong hơn 40%. JAMA. 2016;315(8):801-810
• 17. NTH tại giường bệnh khi bn có ³ 2 tiêu chuẩn sau: JAMA. 2016;315(8):801-810
• 18. CÁO VỀ XỬ TRÍ NHIỄM TRÙNG HUYÊT – SỐC NHIỄM TRÙNG CẬP NHẬT 2016
• 19. ESICM
• 20.
• 21. Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 R. Phillip Dellinger, MD1 ; Mitchell M. Levy, MD2 ; Andrew Rhodes, MB BS3 ; Djillali Annane, MD4 ; Herwig Gerlach, MD, PhD5 ; Steven M. Opal, MD6 ; Jonathan E. Sevransky, MD7 ; Charles L. Sprung, MD8 ; Ivor S. Douglas, MD9 ; Roman Jaeschke, MD10 ; Tiffany M. Osborn, MD, MPH11 ; Mark E. Nunnally, MD12 ; Sean R. Townsend, MD13 ; Konrad Reinhart, MD14 ; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15 ; Derek C.Angus, MD, MPH16 ; Clifford S. Deutschman, MD, MS17 ; Flavia R. Machado, MD, PhD18 ; Gordon D. Rubenfeld, MD19 ; Steven A.Webb, MB BS, PhD20 ; Richard J. Beale, MB BS21 ; Jean-Louis Vincent, MD, PhD22 ; Rui Moreno, MD, PhD23 ; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup* 2014 3. 2012
• 22. KHUYẾN CÁO • Hồi sức ban đầu • Sàng lọc NTH và cải thiện thực hành • Chẩn đoán • Kháng sinh • Kiểm soát ổ nhiễm • Bù dịch • Thuốc vận mạch • Corticosteroid • Truyền máu • Globulin MD • Lọc máu • Kháng đông • Thở máy • An thần, giảm đau • Kiểm soát đường huyết • Điều trị thay thế thận • Bicarbonate • Ngừa huyết khối • Ngừa loét do stress • Dinh dưỡng
• 25. 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU • NTH và SNT là cấp cứu nội khoa, việc điều trị và hồi sức cần được tiến hành ngay. (BPS (Best practice statement): khuyến cáo mạnh, không phân loại). • Ở bn có giảm tưới máu do NTH, truyền TM dịch tinh thể với liều ít nhất 30ml/kg trong 3 giờ đầu. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp). • Mục tiêu huyết áp trung bình là 65 mmHg ở bn SNT. (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình).
• 26. 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU Lactate máu tăng là chỉ điểm của giảm tưới máu mô, hồi sức để đưa lactate máu về bình thường là mục tiêu ở các bệnh nhân có tăng lactate máu (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• 27. ĐẦU Điểm khác biệt so với các khuyến cáo trước: Không cần thiết phải sử dụng theo phác đồ EGDT • CVP • ScvO2 để hướng dẫn • Bù dịch • Sử dụng thuốc vận mạch • Sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Truyền hồng cầu lắng
• 28. mortality 60-day mortality Control EGDT Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 P < 0,05
• 29. sốc NT CVP HATB ScvO2 Đích cần đạt ? Truyền dịch Vận mạch < 8 mm Hg (< 11 cmH2O) 8-12 mm Hg (11-16 cmH2O) < 65 mm Hg ≥ 65 mm Hg Truyền khối HC đến khi Hct ≥ 30% < 70% ≥ 70% Dobutamine < 70% ≥ 70% không Nhập khoa ICU Có ĐÍCH 1.CVP 8-12 mmHg (11-16 cmH2O) 2.HATB ≥ 65mmHg 3.ScvO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%) 4.Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK N Engl J Med 2001;345:1368-77
• 30. đầu bn SNT có cần theo phác đồ EGDT ? • 3 nghiên cứu lớn - ProCESS (Mỹ) N Engl J Med 2014;370:1683-1693. - ARISE (Úc, NZ) N Engl J Med 2014;371:1496-1506. - ProMISE (Anh) N Engl J Med 2015;372:1301-1311. • So sánh: - nhóm bn được điều trị theo phác đồ EGDT - nhóm bn được điều trị theo các phác đồ khác nhằm bảo đảm tưới máu mô đủ. • Kết quả: không khác biệt về tỉ lệ tử vong.
• 31. Hồi sức bn SNT có cần theo phác đồ EGDT • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (Mỹ) • Đối tượng: 1341 bn sốc nhiễm trùng • Can thiệp 1. Điều trị theo phác đồ nhằm sớm đạt mục tiêu trong 6 giờ đầu (CVP, HA trung bình, ScvO2 = truyền dịch, vận mạch, HC lắng, Dobutamin). 2. Điều trị theo phác đồ chuẩn không cần dùng CVP, ScvO2. 3. Điều trị không theo phác đồ. Nhoùm 1 Nhoùm 2 Nhoùm 3 Tử vong N 60 21,0% 18,2% 18,9% (N Engl J Med 2014;370:1683-1693) P > 0,05
• 32. quả NC ProCESS thế nào? • bn trong cả 3 nhóm đều được điều trị thích hợp, sớm ü 76% được dùng kháng sinh trong 3 giờ đầu, 97% được dùng kháng sinh trong 6 giờ đầu. ü Hơn 90% được truyền ≥ 1500 ml dịch trong 3 giờ đầu. • Tử vong ở cả 3 nhóm đều thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây. ® Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp trong việc cải thiện tiên lượng của bn sốc nhiễm trùng
• 33. cao hơn 65 mmHg có cải thiện tỉ lệ tử vong ? Nghiên cứu SEPSISPAM. • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (Pháp). • Đối tượng: 776 bn sốc nhiễm trùng. • Can thiệp: chia 2 nhóm - Nhóm mục tiêu HA trung bình 80-85 mm Hg. - Nhóm mục tiêu HA trung bình 65-70 mm Hg. • Kết cục chính: tử vong do mọi nguyên nhân N 28, N 90 • Kết quả: HA muïc tieâu cao HA muïc tieâu thaáp p Töû vong N28 36,6% 34,0% 0,57 Töû vong N90 43,8% 42,3% 0,74 (N Engl J Med 2014; DOI:10.1056/NEJMoa1312173)
• 34. 2016 VỀ BÙ DỊCH Dịch nào? • Nên chọn dịch tinh thể trong hồi sức ban đầu và duy trì thể tích tuần hoàn sau đó (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). • Có thể dùng dịch tinh thể cân bằng hoặc NaCl 0,9% để bù dịch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• 35. 2016 VỀ BÙ DỊCH • Có thể dùng dịch albumin để hồi sức ban đầu và duy trì thể tích tuần hoàn sau đó ở bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp). • Nên dùng dịch tinh thể hơn là dịch gelatin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp). • Không nên bù dịch bằng dịch hydroxyethyl starches (HES) (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao).
• 36. adults, the use of balanced crystalloids for intravenous fluid administration resulted in a lower rate of the composite outcome of death from any cause, new renal-replacement therapy, or persistent renal dysfunction than the use of saline. N Engl J Med 2018;378:829-39.
• 37. Med 2018; 378:829-39.
• 38. engl and jour nal o f medicine Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis Anders Perner, M.D., Ph.D., Nicolai Haase, M.D., Anne B. Guttormsen, M.D., Ph.D., Jyrki Tenhunen, M.D., Ph.D., Gudmundur Klemenzson, M.D., Anders Åneman, M.D., Ph.D., Kristian R. Madsen, M.D., Morten H. Møller, M.D., Ph.D., Jeanie M. Elkjær, M.D., Lone M. Poulsen, M.D., Asger Bendtsen, M.D., M.P.H., Robert Winding, M.D., Morten Steensen, M.D., Pawel Berezowicz, M.D., Ph.D., Peter Søe-Jensen, M.D., Morten Bestle, M.D., Ph.D., Kristian Strand, M.D., Ph.D., Jørgen Wiis, M.D., Jonathan O. White, M.D., Klaus J. Thornberg, M.D., Lars Quist, M.D., Jonas Nielsen, M.D., Ph.D., Lasse H. Andersen, M.D., Lars B. Holst, M.D., Katrin Thormar, M.D., Anne-Lene Kjældgaard, M.D., Maria L. Fabritius, M.D., Frederik Mondrup, M.D., Frank C. Pott, M.D., D.M.Sci., Thea P. Møller, M.D., Per Winkel, M.D., D.M.Sci., and Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group* ns are listed in the ABSTR ACT Background Hydroxyethyl starch (HES) is widely used for fluid resuscitation in intensive care KẾT LUẬN bn NTH nặng bù dịch bằng HES 130/0,42 tăng nguy cơ tử vong ở ngày 90 và tăng điều trị thay thế thận so với bn bù dịch bằng acetate N Engl J Med 367;2, 2012
• 39. and Secondary Outcomes.* Outcome HES 130/0.42 (N=398) Ringer’s Acetate (N=400) Relative Risk (95% CI) P Value Primary outcome Dead or dependent on dialysis at day 90 — no. (%) 202 (51) 173 (43) 1.17 (1.01–1.36) 0.03 Dead at day 90 — no. (%) 201 (51) 172 (43) 1.17 (1.01–1.36) 0.03 Dependent on dialysis at day 90 — no. (%) 1 (0.25) 1 (0.25) — 1.00 Secondary outcome measures Dead at day 28 — no. (%) 154 (39) 144 (36) 1.08 (0.90–1.28) 0.43 Severe bleeding — no. (%)† 38 (10) 25 (6) 1.52 (0.94–2.48) 0.09 Severe allergic reaction — no. (%)† 1 (0.25) 0 — 0.32 SOFA score at day 5 — median (interquartile range) 6 (2–11) 6 (0–10) — 0.64 Use of renal-replacement therapy — no. (%)‡ 87 (22) 65 (16) 1.35 (1.01–1.80) 0.04 Use of renal-replacement therapy or renal SOFA score ≥3 — no. (%)§ 129 (32) 108 (27) 1.20 (0.97–1.48) 0.10 Doubling of plasma creatinine level — no. (%)† 148 (41) 127 (35) 1.18 (0.98–1.43) 0.08 Acidosis — no. (%)†¶ 307 (77) 312 (78) 0.99 (0.92–1.06) 0.72 Alive without renal-replacement therapy — mean % of days∥ 91 93 — 0.048 Use of mechanical ventilation — no. (%)† 325 (82) 321 (80) 1.02 (0.95–1.09) 0.61 Alive without mechanical ventilation — mean % of days∥ 62 65 — 0.28 Alive and out of hospital — mean % of days∥ 29 34 — 0.048
• 40. giảm tỉ lệ tử vong ở bn SNT ? Nghiên cứu ALBIOS • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm (Ý) • Đối tượng: 1818 bn NTH nặng • Can thiệp: dịch tinh thể + albumin 20% (đạt nồng độ albumin huyết thanh ≥ 30g/L hoặc dịch tinh thể đơn thuần • Kết cục chính: tử vong mọi nguyên nhân N 28, N 90 • Kết quả: Dịch tinh thể Dịch tinh thể + albumin p Tử vong N 28 32,0% 31,8% 0,94 Tử vong N 90 43,6% 41,1% 0,29 (N Engl J Med 2014;370:1412-1421)
• 41. 2016 VỀ HỒI SỨC BAN ĐẦU • Sau khi bù dịch ban đầu, nên thường xuyên tái đánh giá tình trạng huyết động để quyết định lượng dịch bù sau đó (BPS). • Nên đánh giá huyết động kỹ hơn (như đánh giá chức năng tim) để xác định loại sốc nếu thăm khám lâm sàng chưa có được chẩn đoán rõ ràng (BPS). • Các thông số động nên được dùng hơn là các thông số tĩnh để dự đoán đáp ứng với bù dịch nếu có sẵn (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• 42. normal and poor ventricular function Monnet X, Teboul JL; Critical Care 2013, 17:217
• 43. ứng với bù dịch l Đáp ứng với bù dịch là sự gia tăng cung lượng tim 15% hoặc hơn sau khi bù 500ml dịch. l Cách dự đoán bn đáp ứng với bù dịch ü Sử dụng các chỉ số dự đoán đáp ứng với bù dịch ü Thủ thuật nâng chân thụ động
• 44. ứng với bù dịch Các chỉ số tĩnh đánh giá tiền tải về thể tích hoặc áp lực không giúp dự đoán đáp ứng với bù dịch: • CVP • Áp lực nhĩ phải (RAP) • Áp lực động mạch phổi bít (PAOP) • Thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDV) • Diện tích cuối tâm trương thất trái (LVEDA) Michard F, Teboul JL; Chest 2002; 121:2000–2008
• 45. đoán đáp ứng với bù dịch Osman et al ICM 35:64;2007 Nhóm đáp ứng với bù dịch Nhóm không đáp ứng với bù dịch
• 46. mạch phổi bít (PAOP) trong dự đoán đáp ứng với bù dịch Nhóm đáp ứng với bù dịch Nhóm không đáp ứng với bù dịch Osman et al ICM 35:64;2007
• 47. giá trị dự đoán đáp ứng với bù dịch 1. Các chỉ số động dựa vào tương tác tim – phổi ở bn thở máy • Sự thay đổi theo chu kỳ hô hấp của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực mạch (PPV, SPV), dạng sóng đo oxy máu (oximetric waveform). • Sự thay đổi động của tốc độ dòng máu ở động mạch chủ / thể tích nhát bóp đánh giá bằng Doppler • Sự thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ theo chu kỳ hô hấp đo bằng siêu âm • Test ngừng thông khí cuối thì thở ra trong 15 giây 2. Nghiệm pháp nâng chân thụ động Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
• 48. đổi thể tích nhát bóp theo chu kỳ hô hấp ở bn thở máy Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
• 49. (PPV, ΔPP) § Tính PPV dựa vào sóng động mạch đo xâm lấn PPV = 100 (PPmax – PPmin) (PPmax + PPmin) / 2 § PPV ≥ 13% dự đoán bn đáp ứng với bù dịch § Chú ý để PPV chính xác • chuyển sang mode kiểm soát • Vt từ 7 – 10ml/kg • bn không loạn nhịp tim Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
• 50. đoán của các phương pháp đánh giá đáp ứng với bù dịch ở bệnh nhân thở máy Phương pháp Kỹ thuật AUC (95% CI) Pulse Pressure Variation (PPV) Sóng động mạch 0,94 (0,93 - 0,95) Systolic Pressure Variation (SPV) Sóng động mạch 0,86 (0,82 - 0,90) Stroke Volume Variation (SVV) Phân tích đường viền của sóng mạch 0,84 (0,78 - 0,88) Left ventricular end diastolic area Siêu âm tim 0,64 (0,53 – 0,74) Global End Diastolic Volume Pha loãng nhiệt xuyên phổi 0,56 (0,37 – 0,67) CVP CVC 0,55 (0,18 – 0,62) Marik PE,Cavallazzi R,Vasu T,et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. A systematic review of the literature. CritCare Med 2009; 37: 2642–7.
• 51. chân thụ động (passive leg raising) • Sử dụng cho bn tự thở lẫn thở máy (cả Vt <8ml/kg), bn loạn nhịp tim, bn có giảm độ giãn nở của phổi • Nâng chân khoảng 1 phút đưa 300 ml máu từ chi dưới về tim • Nếu CO tăng ≥ 10% sau 60–90 giây nâng chân bn, có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu > 90% trong dự đoán đáp ứng với bù dịch • Cần có phương tiện theo dõi huyết động liên tục để đánh giá sự thay đổi thể tích nhát bóp Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
• 52. chân thụ động (passive leg raising) Monnet et al, 2015, Critical Care,
• 53. cơ tăng áp lực nội sọ -> không sử dụng ở bn tăng áp lực nội sọ • Nguy cơ viêm phổi hít • Tăng áp lực ổ bụng không nên làm vì kết quả không chính xác • Mang vớ ép ngừa huyết khối, sốc mất máu, sốc tim: giảm đáp ứng với nghiệm pháp Nghiệm pháp nâng chân thụ động (passive leg raising) Sabatien et al, Med Intensiva 2012, 36(1), 45-55
• 54. MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.
• 55. MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.
• 56. MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385. Sau khi bù 30ml/kg dịch tinh thể 1. Tiếp tục cân bằng giữa bù dịch và thuốc vận mạch để duy trì tưới máu mô và giảm thiểu phù mô kẽ. 2. Các yếu tố giúp quyết định bù dịch thêm hoặc dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Đáp ứng của mạch, huyết áp • Thể tích nước tiểu • Siêu âm tim • CVP, ScvO2 • PPV (biến thiên áp lực mạch) • Xu hướng thay đổi nồng độ lactate máu • Thông số động: đáp ứng với bù dịch hoặc nghiệm pháp nâng chân thụ động 3. Cân nhắc dùng albumin nếu cần truyền lượng lớn dịch tinh thể để duy trì thể tích lòng mạch.
• 57. 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • Norepinephrin là thuốc vận mạch được chọn đầu tiên (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). • Có thể phối hợp vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình) hoặc epinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp) với norepinephrin để đạt mục tiêu huyết áp trung bình, hoặc phối hợp với vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) để giảm liều norepinephrin (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình).
• 58. versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL •Phân tích gộp 5 NC quan sát (1.360 bn) và 6 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (1.408 bn), tổng cộng 2.768 bn (1.474 dùng norepinephrine và 1.294 dùng dopamine). •Kết luận: ở bn sốc nhiễm trùng, sử dụng dopamin tăng tỉ lệ tử vong và loạn nhịp tim so với norepinephrin (Crit Care Med 2012; 40:725–730)
• 59. in the treatment of septic shock: A meta-analysis dynamic end poin variable. The latte tively small in siz cant heterogeneity I2 " 0 ; confidence aggregate RR of d was significantly h nephrine use (RR val, 1.01–1.20; p " the funnel-plot ana 3 [Supplementa //links.lww.co Egger test (RR, 0.4 tion bias. Restrict three trials with m pamine or norepin sults (RR, 1.11; co 1.23; p " .06). Re the two trials pro gave similar resul interval, 0.99–1.22 Adverse Effec Outcomes Arrhythmic ev two interventiona the observational trials, there was a arrhythmic event patients; as a resu development of a Figure 2. Forest plot of risk ratio (RR) of death (28 days or nearest estimate) in observational trials. The p value for aggregate RR of dopamine (dopa) compared to norepinephrine (norepi) in observational studies was .72. Relative weights of the different trials in the analysis: Martin et al (11) 20%; Hall et al (24) 18%; Sakr et al (3) 21%; Povoa et al (13) 21%; and Boulain et al (12) 19%. There was significant heterogeneity among the trials (p ! .001, I2 " 79.3; confidence interval, 50.9%–91.3%); the trial by Povoa et al (13) was identified to be responsible for the heterogeneity (see text for details). CI, confidence interval. a Not available because of the retrospective nature of these studies. Use of the agent was considered as at least once during the shock episode but there was no certitude that the drug was used during the entire shock period; b the total number of patients is higher (565) than the total number of patients included in the trial (458) because some patients were treated both with norepinephrine and dopamine. De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL, Crit Care Med 2012; 40:725–730
• 60. in the treatment of septic shock: A meta-analysis ysis of the tria which showe death in pat shock who r pared to thos nephrine. The results agreement wit (17) but diffe Havel et al (18 trend in aggre this trend was in that by Vasu fidence interva reach significa al (18) (RR, 1 0.97–1.15). Im ysis, both these patients with septic shock. I cardiogenic sh associated with risk of death ( results in the a Figure 3. Forest plot of risk ratio (RR) of death (28 days or nearest estimate) in interventional trials. The p value for aggregate RR of dopamine (dopa) compared to norepinephrine (norepi) in interven- tional studies was .035. Relative weights of the different trials in the analysis: Martin et al (27) 2%; Marik et al (30) 1%; Ruokonen et al (29) 1%; Mathur et al (25) 4%; De Backer et al (15) 81%; and Patel et al (16) 10%. No heterogeneity was observed (p ! .77; I2 ! 0; confidence interval, 0%–25%). a In this trial, patients with other sources of shock were also included. The intention-to-treat analysis covers the wh included in the trial. The authors extracted data of patients with sepsis only for this analysis. Other trials only included pa 28-day mortality was the primary outcome, intensive care unit, hospital, and 6-month and 12-month mortality were also De Backer D; Aldecoa C; Njimi H; Vincent JL, Crit Care Med 2012; 40:725–730
• 61. 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • Dopamin chỉ dùng như thuốc vận mạch thay thế cho norepinephrin ở nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ: nguy cơ loạn nhịp thấp, nhịp chậm tương đối hoặc tuyệt đối (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp). • Không nên dùng dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng cao).
• 62. 2016 VỀ THUỐC VẬN MẠCH • Nên dùng dobutamin ở bệnh nhân có bằng chứng giảm tưới máu dai dẵng dù đã bù dịch đủ và dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp). • Nên đặt catheter động mạch ở tất cả bệnh nhân dùng thuốc vận mạch (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).
• 63. MM, A Users’ Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines, Crit Care Med, 2017 45:3 381-385.
• 64. 2016 VỀ STEROID Không nên dùng hydrocortison tĩnh mạch ở bệnh nhân SNT đã ổn định huyết động với dịch và thuốc vận mạch. Nếu huyết động chưa ổn định với dịch và thuốc vận mạch, có thể dùng hydrocortison tĩnh mạch 200 mg / ngày (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).
• 65. cảm ơn