Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Show
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng. - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT. Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM. - Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng. Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.  Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh Bảo hiểm y tế trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì được cho là sinh con trái tuyến. Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế. Thông tuyến tỉnh BHYT Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (mức hưởng như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước, cụ thể: - Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú). - Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú). - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú). * Mời quý độc giả theo dõi các chương trình đã phát sóng của Đài Truyền hình Việt Nam trên TV Online và VTVGo! Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là tình trạng khá phổ biến hiện nay. Theo đó mức hưởng trong trường hợp này thường thấp hơn so với khi thăm khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến. Vậy khám bệnh trái tuyến là gì và mức hưởng cụ thể được quy định như thế nào? Hãy cùng eBH tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây. Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến trong trường hợp nào? 1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp). 1.1 Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyếnHiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thể: Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau: "1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. 2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền). 3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn." 4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. 5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo. 6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.” Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến. Lưu ý: Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến. 2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể "Trong trường hợp người có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng" Mức hưởng trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến & vượt tuyến 2.1 Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyếnNgười tham gia khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến từ 1/1/2021, sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:
2.2 Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyếnTrong trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
2.3 Đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyếnCăn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014) gồm các đối tượng và mức hưởng cụ thể như sau:
Chú ý: Trường hợp người tham gia KCB BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng hưởng BHYT thì sẽ được mức hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất. 3. Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYTNgười tham gia BHYT thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến. Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH về việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến đối với người tham gia BHYT. EBH mong rằng có thể mang lại cho Quý độc giả những thông tin hữu ích nhất. Đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%. Khám bảo hiểm trái tuyến hưởng bao nhiêu phần trăm?- Từ năm 2021, Theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. Thẻ bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm?1 - Phần Quỹ BHYT chi trả ở mức 95% hoặc 80%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. 2 - Phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm. Bảo hiểm y tế nằm viện bao nhiêu ngày?- Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường được nghỉ: + Tối đa 30 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. + Tối đa 40 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm - dưới 30 năm. + Tối đa 60 ngày làm việc/năm: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội đủ 30 năm trở lên. |
