Drsp là gì

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
– Ở Hoa Kỳ, có khoảng 8 triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng được điều trị mỗi năm ở các phòng khám ngoại trú, các phòng cấp cứu, và các bệnh viện. 4 triệu bệnh nhân được điều trị ngoại trú và 1 triệu còn lại đòi hỏi nhập viện để điều trị.
– Viêm phổi cộng đồng chiếm dưới 2% của toàn bộ những nhiễm trùng hô hấp, tuy nhiên chúng tạo nên một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Ở Pháp , xảy ra khoảng 500.000 viêm phổi cộng đồng mỗi năm.

2/ TỶ LỆ TỬ VONG ĐỐI VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
– Tỷ lệ tử vong được ước tình đối với viêm phổi cộng đồng là <1-5% , và gần 40% ở các bệnh nhân ở ICU.
– Những viêm phổi nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân đâu tiên gây tử vong do bệnh nhiễm khuẩn và là nguyên nhân thứ sáu gây tử vong của tất cả các nguyên nhân ở Hoa Kỳ, với một tỷ lệ tử vong hàng năm 20 đến 30/100.000 dân.

3/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển : khởi phát đột ngột run lạnh (rigors), tiếp theo sau bởi sốt, viêm màng phổi (pleurisy), và khạc đờm, được nhận thấy ở khoảng 80% các bệnh nhân. Ho hiện diện ở 90% các bệnh nhân và thường sinh đờm mủ (purulent sputum). Những triệu chứng thông thường khác gồm có đau ngực hay viêm màng phổi (hiện diện ở 30% các bệnh nhân), ớn và run lạnh. Những triệu chứng không điển hình có thể gồm có mệt, đau cơ, đau khớp, đau bụng, nôn và mửa, ỉa chảy cấp tính, ăn không ngon miệng, và đau đầu.

4/ NHỮNG DẤU HIỆU THÔNG THƯỜNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Những dấu hiệu thông thường của viêm phổi cộng đồng gồm có tim nhịp nhanh (tần số tim > 90 đập/phút), thở nhịp nhanh (tần số hô hấp >20 hơi thở/phút), sốt (hiện diện ở 80% các bệnh nhân), giảm oxy mô (pulse oximetry < 90%), và ran khu trú (hiện diện ở 30% các bệnh nhân) với những dấu hiệu đông đặc bao gồm tăng rung âm giọng (fremitus), egophony, và whispered pectriloquy.

5/ NGƯỜI TA CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHƯ THẾ NÀO ?
Về phương diện kỹ thuật không có gold standard để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng. Có một số những quá trình bệnh lý khác có thể bắt chước bệnh cảnh lâm sàng của viêm phổi cộng đồng. Do đó, chẩn đoán lâm sàng của viêm phổi cộng đồng phải thỏa mãn 4 tiêu chuẩn :
– Các triệu chứng của một nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính.
– Không phải là một viêm phổi bệnh viện (HAP : hospital-acquired pneumonia) hay HCAP (healthcare-associated pneumonia) hay viêm phổi do máy thở (VAP : ventilator-associated pneumonia) như được định nghĩa dưới đây.
HAP (viêm phổi bệnh viện) : viêm phổi xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, không ủ bệnh vào lúc nhập viện.
HCAP : bất cứ bệnh nhân nào đã được nhập viện trong một bệnh viện điều trị cấp tính trong hai ngày hoặc hơn trong vòng 90 ngày của ” viêm phổi ” hiện nay ; bất cứ bệnh nhân nào đã lưu trú trong một nursing home hay một cơ sở điều trị dài ngày ; bất cứ bệnh nhân nào đã mới đây đã nhận điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch, hóa học liệu pháp, hay điều trị vết thương trong vòng 30 ngày qua của nhiễm trùng hiện nay ; hay phục vụ một bệnh viện hay hemodialysis clinic.
VAP (viêm phổi do máy thở) : viêm phổi phát sinh hơn 48-72 giờ sau nội thông khí quản.
– Hiện diện của một thâm nhiễm cấp tính trên phim chụp ngực phù hợp với một viêm phổi.
– Bất cứ bệnh nào giống với viêm phổi cộng đồng được loại bỏ.

6/ NHỮNG BỆNH THÔNG THƯỜNG CÓ THỂ BẮT CHƯỚC VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?

7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở HOA KỲ ?
Trong hầu hết các công trình nghiên cứu, các nhà nghiên cứu chỉ có thể nhận diện một cách xác định những nguyên nhân gây nhiễm của viêm phổi cộng đồng ở 50% các bệnh nhân. Những nguyên nhân thông thường nhất có thể được xác nhận ở Bắc Mỹ được cho thấy trong bảng sau đây :

8/ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH LÀ GÌ ? TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG NÓ CÓ THỂ GIÁN BIỆT VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỂN HÌNH ?
Viêm phổi cộng đồng không điển hình (atypical CAP) chỉ viêm phổi cộng đồng được gây nên bởi các vi khuẩn không sinh mủ như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, và Legionella, cũng như những viêm phổi cộng đồng khác hiếm hơn. Bệnh cảnh lâm sàng của một bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng sinh mủ (pyogenic CAP) điển hình và một bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng không điển hình trùng nhau, và sự phân biệt không thể được thực hiện một cách chính xác trên cơ sở lâm sàng (thí dụ bệnh sử, thăm khám vật lý, chụp phim ngực, hay những dữ kiện xét nghiệm chuẩn).

9/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY NÊN BỞI DRSP (DRUG-RESISTANT STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE), VI KHUẨN GRAM ÂM, HAY PSEUDOMONAS LÀ GÌ ?
– Những yếu tố nguy cơ đối với DRSP (drug-resistant streptococcus pneumoniae) gồm có tuổi lớn hơn 65, sử dụng kháng sinh beta-lactam trong 3 tháng vừa qua, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, nhiều bệnh nội khoa xảy ra đồng thời, và tiếp xúc với những cơ sở điều trị nhi đồng.
– Những yếu tố nguy cơ của viêm phổi gram âm gồm có những bệnh phổi xảy ra đồng thời (thí dụ hen phế quản, viêm phổi mãn tính), nhập viện trước đây trong 48 giờ trong 30 ngày qua, kháng sinh dùng trước đây trong 30 ngày qua, hít dịch, và hành vi có nguy cơ cao (mê sảng, phản ứng nuốt bất thường).
– Những yếu tố nguy cơ của viêm phổi đó Pseudomonas gồm có bệnh phổi thực thể, corticosteroids > 10 mg prednisone/ngày hay thuốc tương đương, sử dụng kháng sinh trong 7 ngày trong tháng vừa qua, và suy dinh dưỡng

10/ NHỮNG ĐẦU MỐI DỊCH TỄ HỌC CHỦ YẾU GỢI Ý TÁC NHÂN SINH BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?

11/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NỘI KHOA NÀO KHIẾN BỆNH NHÂN DỄ BỊ NHỮNG TÁC NHÂN SINH BỆNH ĐẶC BIỆT CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP ?
Có một sự liên kết ưu tiên giữa vài tình trạng bệnh lý và vài nguyên nhân vi trùng. Phế cầu khuẩn và Klebsiella pneumoniae là những vi khuẩn ưu thế ở người nghiện rượu. Phải nghĩ đến tụ cầu khuẩn khi viêm phổi xảy ra trong thời kỳ lui bệnh của một bệnh cúm hay bội nhiễm một phù phổi. Ở những bệnh nhân với một tình trạng vệ sinh răng miệng kém, những vi khuẩn kỵ khí thường gặp. Légionellose chủ yếu xảy ra ở người già, những người bị bệnh viêm phế quản mãn tính, những người bị suy thận, những người bị suy giảm miễn dịch hay những người được điều trị với corticoides, những người có một ung thư hay một lymphome.

12/ CHỈ SỐ NGHIÊM TRỌNG CỦA VIÊM PHỔI (PSI : PNEUMONIA SEVERITY INDEX)
PSI là một thang điểm được hợp thức hóa, được thực hiện vào lúc một bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng đến viện, sử dụng những dữ kiện lâm sàng, xét nghiệm, và X quang ngực để xếp bệnh nhân vào một trong 5 risk class (classes 1-V). Nó được tính theo một quá trình hai giai đoạn, được phác họa trong algorithm dưới đây. Mỗi risk class đã được hợp thức hóa để tiên đoán một cách chính xác nguy cơ tử vong vào ngày thứ 30 (30-day risk of death) của bệnh nhân và, mới đây hơn, đã được nhận thấy là một công cụ chọn lọc (triage tool) hợp lý để xác định nơi điều trị (ngoại trú hay nội trú).

13/ “AUTO ADMISSION CRITERIA” LÀ GÌ ?
Mặc dầu nhiều bệnh nhân có vẻ có nguy cơ thấp theo PSI score và risk class, nhưng có một số tình huống làm gia tăng nguy cơ có tiên lượng xấu. Những bệnh nhân với những đặc điểm sau đây nên được nhập viện mặc dầu một PSI score và risk class thấp : trạng thái tâm thần bị biến đổi, giảm oxy mô, hạ huyết áp, mửa khó trị, nghi bị những biến chứng nhiễm trùng di căn (viêm màng não, viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc), tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm trùng HIV, ung thư phổi), nghi lao hay viêm phổi nấm, vô gia cư, hay tuổi già với hỗ trợ xã hội kém.

14/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC ĐƯA VÀO ICU ?
Những bệnh nhân cần thông khí cơ học hay thông khí áp lực dương không xâm nhập (BIPAP), những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, và những bệnh nhân với hai trong 3 dấu hiệu sau đây (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, thâm nhiễm nhiều thùy, hay suy oxygenation với Pa02/Fi02 < 250) nên được đưa trực tiếp vào phòng hồi sức.
Những tiêu chuẩn biện minh đưa vào phòng hồi sức
– Tần số hô hấp > 33/phút lúc đến bệnh viện
– PaO2/FiO2 < 250 mmHg
– Cần thông khí hỗ trợ
– Thương tổn hai bên hay nhiều thùy hay tiến triển X quang của kích
thước của opacité > 50% trong 48 giờ sau khi đến viện.
– Tình trạng choáng (HA thu tâm < 90 mmHg hay HA trương tâm < 60 mmHg)
– Cần một điều trị tăng áp mạch trong hơn 4 giờ
– Bài niệu < 20 mL/giờ, hay bài niệu trong 4 giờ < 80 mL, khi không
có một giải thích khác hay một suy thận cấp tính cần dialyse.

15/ ĐÁNH GIÁ CƠ BẢN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GỒM NHỮNG GÌ ?
Tất cả những bệnh nhân được nhập viện nên có những xét nghiệm sau đây : complete chemistry panel, CBC với differential và các tiểu cầu, hai set cấy máu, nhuộm Gram và cấy đờm (lý tưởng trước khi bắt đầu các kháng sinh), trắc nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu (tất cả những bệnh nhân ICU và những bệnh nhân có nguy cơ cao), trắc nghiệm HIV đối với những bệnh nhân có yêu tố nguy cơ cao, xác định oxygenation bằng pulse oximetry hay khí huyết động mạch, chụp ngực tư thế trước sau và bên và những phim ngực nằm nghiêng bên (lateral decubitus chest films) (ở những bệnh nhân nghi tràn dịch cận phế viêm (parapneumonis effusion) trên phim ngực tư thế trước sau).

16/ NHUỘM GRAM ĐỜM HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Về phương diện lâm sàng, nhuộm Gram đờm thường không hữu ích lắm trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Những mẫu nghiệm đờm thích đáng chỉ có thể đạt được ở khoảng 1/3 các bệnh nhân. Một mẫu nghiệm thích đáng có < 10 những tế bào biểu mô (squamous epithelial cells) và > 25 những tế bào đa nhân mỗi low-power field. Một nghiên cứu đã nhận thấy rằng nhuộm Gram đờm có một độ nhạy cảm 35% và độ đặc hiệu 97% trong việc nhận diện S.pneumoniae được chứng tỏ trên canh cấy và một độ nhạy cảm 43% và đặc hiệu 99% đối với Haemophilus influenzae. Tính nhạy cảm và đặc hiệu đối với những vi khuẩn khác hiện nay không được biết.

17/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN DỊCH CẬN PHẾ VIÊM (PARAPNEUMONIC EFFUSION) ?
Tất cả những bệnh nhân với một khá năng tràn dịch màng phổi cận viêm phổi (parapneumonis effusion) cần được đánh giá để loại bỏ một nhiễm trùng xoang phế mạc phức tạp. Nếu phim chụp nằm nghiêng bên của bệnh nhân cho thấy ít nhất một lớp dịch phế mạc 1cm, chọc dò chẩn đoán nên được thực hiện. Nếu tràn dịch không thành lớp, khi đó một CT scan ngực có thể được sử dụng để tìm những lobulated fluid collections đòi hỏi dẫn lưu. Những tiêu chuẩn dẫn lưu đối với một tràn dịch cận phế viêm (parapneumonic effusion) gồm có tràn mủ màng phổi (empyema), pH phế mạc < 7,21, dịch phế mạc gram dương, và dịch phế mạc cấy dương tính (ngoại trừ nếu S.pneumoniae).

18/ SỰ CHO BAN ĐẦU NHỮNG KHÁNG SINH NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
– Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nguy cơ thấp (PSI score < 91) không có bệnh tim phổi đáng kể và được nhập viện, có thể được điều trị với azithromycin hay một fluoroquinone hô hấp như levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox), gatifloxacin, chừng nào những bệnh nhân này đã không nhận class kháng sinh đó trong 90 ngày qua (để tránh những vấn đề đề kháng kháng sinh). Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có nguy cơ cao (PSI score > 90) với bệnh tim phổi và những bệnh nhân được nhập phòng hồi sức nên được điều trị với một trong những kháng sinh tĩnh mạch như sau (chừng nào họ đã không nhận được class kháng sinh đó trong 90 ngày qua) : nonpseudomonal beta-lactam (ceftriaxone) + một macrolide hay nonpseudomonal beta-lactam + một fluoroquinone hô hấp. Những bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ đối với viêm phổi do Pseudomonas (xem câu hỏi 9) nên được điều trị với hai kháng sinh tĩnh mạch với pseudomonas coverage thích đáng.
– Kháng sinh lựa chọn đối với viêm phổi do S. pneumoniae là amoxicilline với liều 50mg/kg/ngày.
– Khoảng 20% những giống gốc Hemophilus influenzae hiện được phân lập đề kháng với amoxicilline. Sự thêm vào amoxicilline một chất ức chế những beta-lactamase (acide clavulanique trong Augmentin) cho phép mở rộng phổ đến vài vi khuẩn tiết pénicillinase : tụ cầu khuẩn nhạy cảm với méthicilline, Hemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Bacteroides fragilis.
– Trong trường hợp bệnh cảnh viêm phổi thùy cấp tính (pneumonie franche lobaire aigue) ở người trưởng thành lành mạnh, xác suất cao nguyên nhân phế cầu khuẩn khiến thực hiện một điều trị với amoxicilline hay một trong những kháng sinh mới chống phế cầu khuẩn.Những fluoroquinolone mới như moxifloxacin (Avelox) với liều 400mg/ngày hay lévofloxacine (Tavanic) với liều 500 mg/ngày, được chỉ định trong viêm phổi thùy cấp tính bởi chúng có một hoạt tính tốt chống phế cầu khuẩn.
– Ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, tần số những viêm phổi do Hemophilus influenzae sản xuất beta-lactamase khiến phải sử dụng liên kết amoxicilline + acide clavulanique, lévofloxacine (Tavanic) hay một céphalosporine thế hệ thứ ba bằng đường tĩnh mạch.
– Ở bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, nguyên nhân khả dĩ gây bệnh của Klebsiella pneumoniae hay những vi khuẩn kỵ khí khiến phải khuyến nghị liên kết amoxiciline + acide clavulanique. Sự liên kết này cũng hữu ích ở người già hay trong trường hợp viêm phổi do hít dịch (pneumopathie de déglution) nhằm điều trị, ngoài phế cầu khuẩn, những trực khuẩn gram âm và những vi khuẩn ky khí.
– Trong những viêm phổi cộng đồng nặng, bệnh nhân phải được nhập viên ở khoa hồi sức. Điều trị với hai kháng sinh, liên kết beta-lactamine (amoxicilline + acide clavulanique hay céphalosporine thế hệ thứ ba) + érythromycine hay fluoroquinolone được khuyến nghị trong mục đích mở rộng phổ kháng khuẩn.

19/ NHỮNG BIỆN PHÁP NÒNG CỐT CỦA JCAHO (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEATHCARE ORGANIZATION) ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
JCAHO là một hội đồng giám sát chất lượng đối với những tổ chức y tế và quản lý điều trị. Cơ quan này định kỳ đánh giá và thừa nhận những bệnh viện ở Hoa Kỳ. JCAHO đòi hỏi rằng các bệnh viện theo dõi những biện pháp hiệu năng đối với vài bệnh thông thường trong cái được gọi là ” những biện pháp nòng cốt ” (core measures), mà hầu hết đã được chứng tỏ liên kết với những tiên lượng cải thiện bệnh nhân. Sau đây là những biện pháp nòng cốt đối với những bệnh nhân nhập viện với viêm phổi cộng đồng :
– Đánh giá oxygenation trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện.
– Cấy máu được thực hiện trước khi tiến hành điều trị bằng kháng
sinh.
– Antibiotic timing (triage to intravenous dose < 4 giờ)
– Các kháng sinh phù hợp với Infectious Disease Society of America
guidelines.
– Influenza and pneumococcal vaccine screening and administration
trước khi xuất viện.
– Ngừng hút thuốc and counseling, nếu bệnh nhân là một người hút
thuốc, trong khi nằm viện.

20/ KHI NÀO AN TOÀN CHUYỂN MỘT BỆNH NHÂN TỪ KHÁNG SINH TĨNH MẠCH SANG DẠNG UỐNG ?
Những bệnh nhận được nhập viện với viêm phổi cộng đồng, hiếm khi đặt tình trạng ổn định lâm sàng (< 1%) mất bù tại bệnh viện và có thể được chuyen qua kháng sinh dạng uống. Tình trạng ổn định lâm sàng được xác định bởi sự cải thiện những triệu chứng, trạng thái tâm thần trở lại đường cơ bản, khả năng dung nạp các thuốc uống, huyết áp tâm thu >90 mmHg, tần số tim < 100 đập/phút, tần số hô hấp < 20 lần thở/phút, nhiệt độ < 100 do F, và độ bảo hòa oxy > 90%.

21/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỚNG SỰ CHỌN LỰA CÁC KHÁNG SINH KHI CHO BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN ?
– Thích ứng các kháng sinh đối với bất cứ vi trùng xác định nào đã được phân lập.
– Nếu một viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) còn là một nguyên nhân khả dĩ, hay đảm bảo cover với một macrolide hay fluoroquinolone trong một thời gian điều trị thích đáng.
– Nếu không có một kháng sinh xác định nào đã được phân lập, hãy chọn một dạng uống của kháng sinh đã được dùng bằng đường tĩnh mạch hay một kháng sinh dạng uống với một phổ hoạt tính tương tự.

22/ KHI NÀO AN TOÀN CHO XUẤT VIỆN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Hầu hết những bệnh nhân sẽ được cho xuất viện sớm nếu họ ổn định về mặt lâm sàng, không có một viêm phổi nguy cơ cao (high-risk pneumonia) (Staphylococcus species, Pseumonas species), không bị những biến chứng đe dọa mạng sống (suy tim, nhồi máu cơ tim), và không có lý do khác để tiếp tục nằm viện.

23/ MỘT BỆNH NHÂN CẤP NÊN ĐƯỢC CHO NHỮNG CHỈ THỊ NÀO VÀO LÚC XUẤT VIỆN ?
Hãy nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chấp hành lấy hẹn theo dõi, của sự sử dụng đủ liều điều trị, và việc ngừng hút thuốc.

24/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA SỰ BIẾN MẤT TRIỆU CHỨNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Hầu hết những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng phục hồi chậm. Mặc dầu họ thường có đáp ứng lâm sàng nhanh, nhưng đến 64% những bệnh nhân tiếp tục có nhiều hơn một triệu chứng liên quan với viêm phổi cộng đồng như ho, khó thở, sinh đờm, đau ngực, sốt, hay mệt, đến 6 tuần sau điều trị. Những phim chụp ngực lập lại không được khuyến nghị trừ phi có một nghi ngờ cao ung thư phổi hay bệnh phổi thực thể. Tùy thuộc vào tuổi tác và những bệnh kèm theo, sự cải thiện X quang ngực có thể xảy ra nhanh đến 2 tuần ở những bệnh nhân trẻ, nhưng có thể cần đến 12 tuần đối với những bệnh nhân già bị bệnh mãn tính với viêm phổi cộng đồng nhiều thùy.

References : Hospital Medicine Secrets
Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/1/2014)