Gián tiếp đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai nhi qua các thử nghiệm gồm:
1. Theo dõi cử động thai
2. Non-Stress Test (NST)
3. Stress Test:
3.1 Breast Stimulation Test (BST)
3.2 Oxytocin Challenger Test (OCT)
4. Kích thích da đầu thai nhi (Fetal Scalp Stimulation)
5. Biophysical profile
* Chú ý: Tất cả các thử nghiệm trên chỉ gián tiếp đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi. Do đó, kết luận “thai suy” không chỉ dưạ vào kết quả các thử nghiệm trên mà còn phải dựa trên nhiều yếu tố khác như tình trạng nước ối (lượng, màu sắc…), các bệnh lý kèm theo của mẹ cũng như là tình trạng nuôi dưỡng thai nhi trong TC (thai chậm phát triển trong TC…).
1.1 Chỉ Định
Đánh giá sức khoẻ thai nhi, tuổi thai ≥ 32 tuần
1.2 Tiến Hành
1.2.1 Chuẩn Bị Bệnh Nhân
– Giải thích cho BN hiểu thủ thuật (ý nghĩa và cách tiến hành) và yêu cầu hợp tác.
– Chọn thời điểm thích hợp (thời điểm thai hay máy, thời điểm thuận lợi cho BN hay sau khi ăn)
1.2.2 Tiến Hành
– BN nằm nghiêng trái hoặc tư thế Fowler
– Gắn MONITOR ghi tim thai, cử động thai và cơn gò (trong 20′)
– Hướng dẫn BN bấm nút khi có thai máy
* Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ khi có bất thường tim thai (như tim thai căn bản nhanh, có nhịp giảm, tim thai dao động nhiều…)
1.2.3 Đánh Giá Kết Quả NST
(1) NST có đáp ứng: Trong 20′ có ít nhất 2 cử động thai làm tăng nhịp tim thai, mỗi lần tăng ít nhất 15 nhịp và kéo dài 15 giây. Không có nhịp giảm.
(2) NST không có đáp ứng: Khi không có đủ các tiêu chuẩn trên.
(3) NST đáp ứng bất thường (abnormal reactive): Khi có tim thai có nhịp tăng tương ứng với cử động thai nhưng có nhịp giảm (thường giảm dạng bất định).
(4) Nhịp hình sin: Chu kỳ 2-5′, dao động 5-15 nhịp/phút, không có phản ứng nhịp tim thai (dấu hiệu tiên lượng xấu, thường gặp trong: thiếu máu thai nhi, bất đồng nhóm máu Rh, tăng nguyên hồng cầu thai nhi. Thực tế ít gặp).
1.2.4 Giá Trị NST
– NST có đáp ứng: làm lại sau 3-7 ngày (tùy tình trạng bệnh lý)
– NST không đáp ứng trong 20′:
+ Làm NST thêm 20 phút
+ Làm lại NST sau 24 giờ
+ Lắc thai hoặc dùng các kích thích bên ngoài như dùng âm thoa, hoặc kích thích đầu thai nhi
– NST không đáp ứng sau các kích thích hoặc có nhịp giảm: cần tiếp tục đánh giá tình trạng sức khoẻ thai nhi bằng các test khác như BST hay OCT
– NST không đáp ứng không đồng nghĩa với thai suy
Breast stimulation test (BST)/ Oxytocin challenge test (OCT)
2.1 Chỉ Định
Đánh giá sức khoẻ thai nhi để quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ
2.2 Tiến Hành
2.2.1 Chuẩn Bị BN
– Giải thích cho BN hiểu rõ thủ thuật và yêu cầu hợp tác
– Chuẩn bị máy Fetal Monitor, Microperfusion, dung dịch Oxytocin (5đv/50ml HTN 5%)
2.2.2 Tiến Hành
– BN nằm nghiêng trái hoặc tư thế Fowler
– BN se đầu vú (se đầu vú 1 bên, mỗi đợt # 5 phút, ngưng khi có cơn gò) để đạt được 3 cơn gò/10 phút (làm BST) hay truyền Oxytocin, bắt đầu 1ml/giờ tăng mỗi 10 phút để đạt đủ 3 cơn gò/10 phút (làm OCT)
– Gắn MONITOR ghi tim thai, cử động thai và cơn gò (trong 30-40′)
* Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ khi có bất thường tim thai (như tim thai căn bản nhanh, có nhịp giảm, tim thai dao động nhiều…)
2.2.3 Đánh Giá Kết Quả OCT Phải Đánh Giá Các Yếu Tố Sau:
(1) Cơn gò TC: đủ 3 cơn/10 phút? Cơn gò cường tính (tachysystole)? Cơn gò tăng trương lực (hypertonus)?
(2) Nhịp tim thai cơ bản (Baseline Heart Rate):
Bình thường: 120- 160 nhịp/phút
Nhịp nhanh:> 160 nhịp/ phút
Nhịp nhanh trầm trọng; > 180 nhịp/ phút
– Gặp trong:
+ Thiếu máu
+ Sản phụ lo lắng hoặc mất nước
+ Nhiễm trùng ở mẹ hoặc thai nhi
+ Thai nhi bị rối loạn nhịp hoặc bị giảm thể tích tuần hoàn
+ Do thuốc
+ Hội chứng TMC dưới
– Nhịp nhanh trầm trọng cảnh báo thai nhi bắt đầu ở trạng thái bị đe doạ nhưng chưa có biểu hiện trực tiếp của suy thai.
+ Nhịp chậm: < 120 nhịp/ phút
+ Nhịp chậm trầm trọng: < 80 nhịp/phút
– Gặp trong:
+ Thiếu Oxy
+ Phản xạ
+ BN hạ thân nhiệt hay chậm nhịp tim (Bradyarrhythmias)
+ Do thuốc
* Nhịp chậm trầm trọng là biểu hiện của tình trạng suy thai tiến triển (cần phân
biệt với bệnh lý dẫn truyền thường kèm với mất Variability)
(3) Dao động nội tại (Variability): phản ánh sự lành mạnh của hành não. Tuy nhiên, ít có giá vị khi được ghi nhận ở CTG đo ngoài (external CTG).
Bình thường: 5-8 nhịp/phút
Tăng: > 15 nhịp/phút
– Gặp trong các đáp ứng ban đầu của thai nhi với tình trạng thiếu Oxygen (ít có ý nghĩa thực tế)
+ Giảm: < 5 nhịp/phút (nếu < 3 nhịp/phút: tim thai phẳng)
– Gặp trong:
+ Thai ngủ
+ BN dùng thuốc an thần
+ Thai non tháng
+ Thai thiếu oxygen trầm trọng
– Nhịp hình sin (sinusoidal pattern): chu kỳ 2-5′, dao động 5-15 nhịp/phút, không có phản ứng nhịp tim thai. (Dấu hiệu tiên lượng xấu, thường gặp trong: thiếu máu thai nhi, bất đồng nhóm máu Rh, tăng nguyên hồng cầu thai nhi.
(Thực tế ít gặp)
(4) Nhịp tăng (Acceleration)
Tim thai tăng ≥ 15 nhịp/phút và kéo dài ≥ 15 giây Chứng tỏ thai nhi còn đáp ứng (reactive)
(5) Nhịp giảm (Deceleration)
Nhịp giảm sớm (Dip 1- Early Deceleration)
– Nhịp giảm khi bắt đầu có cơn gò, nhịp giảm xuống thấp nhất khi cơn gò đạt
cường độ cao nhất và trở về bình thường ngay khi cơn gò vừa hết
– Xảy ra do chèn ép đầu thai nhi trong cơn gò
Nhịp giảm muộn (Dip II- Late Deceleration)
– Nhịp giảm xuống đến mức thấp nhất chậm hơn đỉnh cơn gò ≥ 15 giây.
– Xảy ra do giảm lưu lượng máu TC-nhau thai:
+ Nhau bong non
+ BN tụt huyết áp
+ Cơn gò cường tính
– Xảy ra do bệnh lý bánh nhau:
+ Tiểu đường
+ Cao huyết áp thai kỳ + Bệnh lý thận
– Xảy ra khi thai suy:
+ Thai chậm tăng trưởng trong TC + Non tháng
+ Bất đồng nhóm máu Rhesus hay H/chứng truyền máu trong song thai
Nhịp giảm bất định (Dip III- Variable Deceleration)
– Nhịp giảm không có hình dạng nhất định và không liên quan rõ ràng đến cơn gò TC
– Xảy ra do tăng trương lực cuống rốn (type 1-2) hay chèp ép rốn (type 3-4).
Type 4 biểu hiện tình trạng chèn ép cuống rốn với tuần hoàn cuống rốn bị đe doạ nghiêm trọng với các biểu hiện của tình trạng suy thai.
Nhịp giảm kéo dài (Prolonged Deceleration)
– Nhịp tim thai giảm ≥ 30 phút và kéo dài ≥ 3 phút
– Xảy ra do giảm lưu lượng máu TC – nhau làm giảm trao đổi oxygen nhau thai.
2.2.4 Kết Quả Stress Test
Kết quả BST/ OCT được đánh giá dựa vào tất cả các yếu tố trên:
– BST/OCT (+): nhịp giảm muộn xảy ra sau > 50% cơn gò
– BST/OCT (-): không có nhịp giảm
– BST/OCT nghi ngờ:
+ Có nhịp giảm muộn xảy ra < 50% cơn gò + Có nhịp giảm bất định
2.2.5 Giá Trị Stress Test
– BST/OCT (+): thai nhi không chịu đựng được sanh ngã ÂĐ → mổ lấy thai
– BST/OCT (-): thai nhi chịu đựng được sanh ngã ÂĐ → khởi phát chuyển dạ
– BST/OCT nghi ngờ: nên cân nhắc giữa khảo sát màu sắc nước ối (chọc ối/ soi ối) hay làm lại thử nghiệm đánh giá sức khoẻ thai sau đó
+ Nước ối vàng/xanh sệt → mổ lấy thai
+ Không có bằng chứng suy thai rõ ràng qua màu sắc nước ối → làm lại test
3.1 Chỉ Định
Có dấu nghi ngờ thai suy qua các thử nghiệm (như NST, Stress Test)
3.2 Thực Hiện
Kích thích da đầu mạnh bằng đầu ngón tay (firm digital pressure)
3.3 Kết Quả
“Có đáp ứng” khi tim thai gia tăng > 15 nhịp/phút và kéo dài > 15giây
3.4 Giá Trị
Test kích thích da đầu có đáp ứng chứng tỏ thai còn dự trữ tốt, không có tình trạng Acidose.
Monitoring sản khoa ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động cơ tử cung (TC). Đường biểu diễn thu được gọi là CTG (cardiotocography). Khi đánh giá và diễn dịch các đường ghi trên CTG phải đánh giá các đặc điểm của nhịp tim thai và hoạt động của cơn co tử cung. Bất kỳ sự sai lệch nào vượt ra ngoài các đường biểu diễn bình thường cũng cần được nhận biết và phân tích để đưa đến một kết luận đúng đắn trong quá trình theo dõi chuyển dạ để tránh dẫn đến can thiệp muộn hoặc can thiệp không cần thiết cho mẹ và thai. Dưới đây là hướng dẫn cách đọc monitor sản khoa:
I. ĐƯỜNG BIỂU DIỄN TIM THAI (TT) BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG:
1. Đường biểu diễn tim thai bình thường:
– Nhịp tim thai cơ bản từ 120- 150 nhịp/phút
– Các nhịp tăng xuất hiện rải rác
– Dao động nội tại bình thường từ 5- 25 nhịp/ phút
– Không có nhịp giảm.
Đường biểu diễn tim thai bình thường2 Các đường biểu diễn tim thai bất thường:
2.1 Nhịp tim thai cơ bản:
– Bình thường: 120- 150 nhịp/phút đối với thai đủ tháng.
– Nếu > 150 nhịp/phút gọi là nhịp nhanh.
– Nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 100-120 nhịp/phút: nghi ngờ,
– Nhịp tim thai cơ bản < 100 nhịp/phút: bệnh lý.
2.2 Nhịp chậm:
Nhịp chậm có thể là kết quả của sự gia tăng huyết áp tức thì, thông qua phản xạ của Receptor áp lực, có thể là ảnh hưởng của thiếu oxygen trên cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim thai.
Nguyên nhân của nhịp chậm:
– Mẹ dùng thuốc (hạ huyết áp)
– Mẹ tụt huyết áp hoặc choáng, co giật, hạ thân nhiệt
– OVN, OVS, Chèn ép dây rốn, Nhau bong non, Thai già tháng
– Rối loạn nhịp tim thai, Block nhĩ thất hoàn toàn
– Ghi nhầm nhịp tim mẹ, chia đôi nhịp tim thai.
2.3 Nhịp tim nhanh
Nhịp nhanh là nhịp tim thai cơ bản > 150 nhịp/phút, thường liên quan đến khả năng đối phó của thai nhi với một đe dọa nào đó đối với sức khỏe. Nhịp tim nhanh mà không có các nhịp tăng cùng với giảm hoặc mất dao động nội tại, hoặc nhịp giảm muộn biểu hiện tình trạng thai thiếu oxy nặng nề.
Các nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh:
– Mẹ sốt, lo lắng, cường giáp
– Viêm màng ối
– Thai nhi thiếu máu, thai bị nhiễm virus hay nhiễm trùng
– Thai thiếu oxy, thai nhi ở trong trạng thái hoạt động
– Sau một nhịp giảm kéo dài
– Sau khi gây tê ngoài màng cứng
– Cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát nhĩ
2.4 Các đường biểu diễn TT cơ bản đặc thù khác
* Dịch chuyển đường tim thai cơ bản: Dịch chuyển đường tim thai cơ bản có thể diễn ra theo hướng đi lên hoặc đi xuống. Nếu đi lên có thể do tình trạng nhiễm trùng trong TC, thai thiếu oxy do bất kỳ nguyên nhân nào (chèn ép rốn). Dịch chuyển đường tim thai cơ bản trong giai đoạn 2 của chuyển dạ thường liên quan đến pH máu cuống rốn thấp.
* Đường cơ bản nhấp nhô: Nhịp tim thai chậm nặng nề có thể thấy trong các trường hợp tắc nghẽn tuần hoàn dây rốn, nhau bong non hoặc biến chứng của mẹ như tụt huyết áp, choáng, co giật, vỡ tử cung hay cơ TC bị kích thích quá mức. Trong trường hợp đường cơ bản nhấp nhô xuất hiện trong khoảng thời gian giới hạn nhịp TT bình thường cũng có thể phản ánh tổn thương thần kinh của thai nhi.
* Đường cơ bản không rõ: không xác định được đường tim thai cơ bản. Lý do của đường cơ bản không rõ có thể là một loạt các nhịp tăng, tăng dao động nội tại, các nhịp giảm biến đổi xuất hiện kế tiếp nhau hoặc là rối loạn nhịp TT.
* Nhịp tăng:
Là dấu chỉ điểm của bào thai khỏe mạnh hay còn gọi là đường biểu diễn tim thai có đáp ứng.
* Dao động nội tại: những yếu tố ảnh hưởng đến dao động nội tại
Dao động của nhịp tim thai luôn giảm trước khi thai chết, như là hậu quả của tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan kéo dài. Một đường biểu diễn tim thai phẳng hay dẹt (dao động nội tại từ 0- 2 nhịp/ phút) là một trong những kiểu tim thai đáng ngại nhất. Tuy nhiên chúng ta phải luôn luôn nhớ rằng một thai nhi đang chết dần vẫn có thể duy trì được một tim thai trong giới hạn bình thường.
* Nhịp giảm :
+ Nhịp giảm sớm : Nhịp giảm sớm trên lâm sàng thường là do phản xạ thần kinh khi đầu thai nhi bị chèn ép vào tiểu khung ở mỗi cơn co TC.
+ Nhịp giảm biến đổi : Nhịp giảm biến đổi thường quy cho chèn ép rốn, có thể một phần hay toàn bộ. Sự phối hợp giữa nhịp giảm biến đổi, giảm dao động nội tại, tim thai nhanh tương đối và không thấy có nhịp tăng thường liên quan đến hội chứng hít phân su.
+ Nhịp giảm muộn Nhịp giảm muộn có khởi đầu, đạt trị số cực tiểu và kết thúc ở thời điểm chậm hơn so với cơn co TC ít nhất 15 giây. Nhịp giảm muộn đi kèm với giảm dao động nội tại cùng với không có sự hiện diện của nhịp tăng là một dấu hiệu rất muộn của tình trạng thai nhi nguy kịch
II. HOẠT ĐỘNG CƠN GÒ TỬ CUNG :
Phân tích cơn go tử cung trong chuyển dạ là phân tích tần số (số cơn go trong 10 phút, cường độ, thời gian co bóp, trương lực cơ bản.
Đặc điểm cơn go tử cung trong chuyển dạ là tần số mau hơn ( tối thiểu 3 cơn go/10 phút, đều đặn, gây đau, cường độ mạnh hơn (50- 80mmHg), tăng dần từ pha tiềm tàng sang pha tích cực.
Cơn go TC bất thường bao gồm cơn go thưa yếu, cơn go mau (tần số 6 cơn go/10 phút), cơn go mạnh (cường độ cơn go > 80mmHg), tăng trương lực cơ bản…
Nguyên nhân rối loạn cơn go hay gặp : nguyên phát có thể do bất thường của tử cung, thứ phát có thể do sử dụng thuốc tăng go quá liều hoặc lạm dụng thuốc tăng go TC, hoặc do đẻ khó do cơ học : thai to, bất tương xứng thai nhi và khung chậu, ngôi bất thường hoặc do nhau bong non…
III. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TRONG THAI KỲ BẰNG CTG :
1. Non- Stress Test (NST):
Là biểu đồ ghi nhịp tim thai khi vắng mặt cơn co TC nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút. Trắc nghiệm được làm ở tư thế Fowler, hơi nghiêng trái. Cần phải có kết luận rõ ràng khi đọc CTG. Diễn giải kết quả của một NST dựa vào các cơ sở :
(1) Sự hiện diện hay vắng mặt của nhịp tăng- Thỏa các tiêu chuẩn đã nêu về thời gian và biên độ- trong một khoảng thời gian nhất định từ 20- 30 phút.
(2) Nhịp tim thai phẳng, mất các dao động nội tại. Ước tính tỉ lệ % của biểu đồ phẳng so với toàn biểu đồ sẽ giúp đánh giá tiên lượng của thai nhi.
– Đường biểu diễn phẳng < 10% biểu đồ : nguy cơ cho thai thấp
– Đường biểu diễn phẳng từ 10-50% biểu đồ : khả năng có nguy cơ
– Đường biểu diễn phẳng từ 50-80% biểu đồ : khả năng thai suy
Nếu tôn trọng nghiêm ngặt những điều kiện đã nêu, độ nhạy của NST đạt đến 97%.
Ngược lại, đứng trước một NST không đáp ứng; cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai (chu kỳ thức ngủ của thai nhi trung bình khoảng 70-90 phút, trong đó pha ngủ yên kéo dài khoảng 30 phút), xem xét lại các dược phẩm đang sử dụng nhất là các thuốc an thần; cũng như thay đổi tư thế bệnh nhân khi làm NST. Một NST không đáp ứng chỉ có giá trị báo động chứ không có giá trị chẩn đoán. Giá trị dự báo dương tính của NST chỉ 15%. Thường sẽ làm thêm Stress test hay tăng cường việc theo dõi sức khỏe thai nhi.
Khi thực hiện NST, có thể gặp một số tình huống khác như nhịp phẳng kèm theo nhịp giảm khi có cơn co TC tự phát (Braxton- Hicks), nhịp tim thai cơ bản nhanh hay chậm, các bất thường này thể hiện một tình trạng nặng của thai nhi. Thực hiện ST trong những trường hợp này thường là nguy hiểm và không có giá trị chẩn đoán thực tế.
2. Stress Test (ST) :
Mục đích của chứng nghiệm là tạo ra số cơn co TC giống như trong giai đoạn hoạt động của chuyển dạ; đủ để đánh giá tình trạng của bào thai. Sau khi đạt được mục đích này, ta ngưng kích thích tử cung. Việc ghi tim thai còn phải tiếp tục thêm 15- 20 phút, đến khi mất hẵng cơn co nhân tạo.
Chống chỉ định ST :
Dọa sanh non, nhau bám thấp, hở eo TC.
ST luôn được bắt đầu bằng một NST; nhiều khi cho phép loại trừ một ST không cần thiết, thậm chí trở thành nguy hiểm cho thai. Một NST có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện một ST. Giá trị của ST đang còn bàn cãi. ST được gọi là âm tính khi không có bất kỳ rối loạn nào ghi nhận trên CTG, đặc biệt là nhịp giảm.
ST được xem là dương tính khi có xuất hiện nhịp giảm khi thực hiện chứng nghiệm này. Gọi là nghi ngờ khi các nhịp giảm xuất hiện trong khoảng < ½ tổng số thời gian theo dõi, với điều kiện không có tình trạng tăng trương lực cơ TC. Nếu có tăng trương lực của cơ TC trong thời gian làm stress test, sẽ không được phép kết luận và phải thực hiện lại sau 48h hoặc bở dỡ tùy tình huống lâm sàng cụ thể.
IV. THEO DÕI TIM THAI TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG CTG:
Phát hiện các bất thường trên biểu đồ nhịp tim thai và có hướng xử trí.
V. KẾT LUẬN VỀ HƯỚNG DẪN ĐỌC MONITOR SẢN KHOA:
Việc thực hành tốt monitoring trong sản khoa và phối hợp với siêu âm và thăm khám lâm sàng có thể giúp cho các nhà thực hành sản khoa có thể phân tích và diễn giải các kết quả của biểu đồ tim thai; phát hiện các bất thường của tim thai và cơn co TC có thể xảy ra trong thai kỳ và trong chuyển dạ để có thể xử trí một cách tốt nhất cho thai nhi và sản phụ.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế (2007), Một số phương pháp thăm dò trong sản khoa , Sản phụ khoa, NXB Y học, tr. 446-456.
- Bộ môn phụ sản ĐHYD TP Hồ Chí MInh ( 2011), Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai với monitor sản khoa và Suy thai cấp trong chuyển dạ , NXB Y học, tr. 416- 432
- Cunningham, Mac Donald, Gant, Williams Obstetrics, 21st edition ( 2001)
- H.P. Van Geijn (2004), Module 14: Fetal monitoring, Postgraduate Training and Research in Reproductive Health.
- Trần Danh Cường (2005), Thực hành sử dụng monitoring trong sản khoa, NXB Y học