Ung thư cổ tử cung ung thư đứng hàng thứ ba và là ung thư thường gặp thứ hai, sau ung thư vú ở phụ nữ.
Dịch tễ họcTrên thế giới, ung thư cổ tử cung ung thư đứng hàng thứ ba và là ung thư thường gặp thứ hai, sau ung thư vú ở phụ nữ. Trong một năm có gần nửa triệu trường hợp mới mắc. Bệnh chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển không tầm soát bằng Paps’mear thường quy. Xuất độ của bệnh cao nhất ở các nước Trung và Nam Mỹ, Nam và Đông Á, và vùng Caribbe.Xuất độ và tử suất của bệnh tại Bắc Mỹ có xu hướng giảm dần trong suốt nửa thế kỷ vừa qua do chương trình tầm soát và việc giảm tỷ lệ sinh đẻ. Tại Hoa Kỳ, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ. Các yếu tố nguy cơ Ung thư cổ tử cung là bệnh lây qua đường sinh dục liên quan với viêm nhiễm mạn tính do tác nhân sinh ung là virus sinh u nhú ở người (HPV). Do đó, yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung cũng tương tự như các bệnh lây qua đường tình dục, bao gồm sinh hoạt tình dục sớm, có thai nhiều lần có nhiều bạn tinh.Vợ của người bị ung thư dương vật có nhiều nguy cơ bị ung thư cổ tử cung. Thuốc là cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh. Bệnh nhân nhiễm HIV thường bị nhiễm HPV, có tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung hơn người không nhiễm.Sản phẩm của gen HPV protein E6 và E7 đóng vai trò quan trọng trong sự sinh ung. Các protein này gây rối loạn chu trình tế bào, sự chết tế bào theo lập trình ảnh hưởng đến tính ổn định của nhiễm sắc thể bằng cách tác động lên gen pRB và gen p53. Gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy E6 và E7 ảnh hưởng đến sự nhân đôi và phân chia của nhiễm sắc thể trong quá trình phân bào.Diễn tiến tự nhiên Hầu hết ung thư cổ tử cung xuất phát tại vùng chuyển tiếp. Tại vùng này, các tế bào cổ trong được thay thế bởi các tế bào gai chuyển sản.Tế bào ung thư phá vỡ màng đáy và xâm lấn vào mô đệm. Sang thương có thể là dạng sùi, dạng loét, dạng thâm nhiễm hoặc dạng phối hợp. Bướu có thể xâm lấn túi cùng âm đạo, vách âm đạo, chu cung và nếu không điều trị bướu có thể lan đến bàng quang, trực tràng hay cả hai. Carcinôm xâm lấn đến khoang nội mạc tử cung trong 10 - 30% các trường hợp.Bệnh di căn theo đường bạch huyết và đường máu. Carcinôm cổ tử cung có thể lan đến hạch vùng chu cung, di căn hạch bịt, hạch chậu trong và hạch chậu ngoài. Xa hơn, bướu sẽ cho di căn đến hạch chậu chung và hạch cạnh động mạch chủ. Đa số các trường hợp có di căn hạch chậu trước khi di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.Bướu gieo rắc theo đường máu qua đám rối tĩnh mạch và các tĩnh mạch cạnh tử cung thường ít gặp, đa phần xuất hiện trong các giai đoạn bệnh tiến triển.Ung thư cổ tử cung thường cho di căn xa đến phổi, trung thất, hạch trên đòn, xương và gan. Chẩn đoán Tình huống lâm sàng Tổn thương tiền ung thư và giai đoạn sớm Hơn 90% ung thư cổ tử cung có liên quan đến nhiễm HPV. Nhiễm trùng mạn tính với tác nhân là HPV loại nguy cơ cao kết hợp với một số nhân tố khác chưa rõ gây nên carcinôm tế bào gai tại chỗ và carcinôm tuyến tại chỗ. Những tổn thương này là những tổn thương tiền thân của carcinôm xâm lấn sau đó.HPV loại nguy cơ cao là nguyên nhân của dị sản gai nặng hoặc ung thư tế bào gai tại chỗ mà không cần diễn tiến từ dị sản nhẹ. Dị sản nặng xuất hiện trong thời gian trung bình khoảng 26 tháng sau khi phát hiện nhiễm HPV. Ít trường hợp diễn tiến từ dị sản nhẹ thành dị sản nặng.Chỉ khoảng 15% dị sản nhẹ diễn tiến trong vòng 2 năm, trong khi đó một phần ba trường hợp dị sản nặng diễn tiến trong 10 năm nếu không được điều trị. Dị sản nặng thường xuất hiện 10 năm trước khi thành ung thư xâm lấn. Ở phụ nữ, đỉnh xuất hiện của dị sản nhẹ là thập niên thứ hai, dị sản nặng là thập niên thứ ba, và ung thư xâm lấn thường xuất hiện ở thập niên thứ tư.Phát hiện các tổn thương dị sản và ung thư tại chỗ bằng Paps’mear làm cho xuất độ và tử xất của bệnh có chiều hướng giảm. Theo khuyến cáo của Hội ung thư Hoa Kỳ, nữ trên 20 tuổi và nữ dưới 20 tuổi đã sinh hoạt tình dục được làm Paps’mear trong hai năm liên tiếp, và mỗi ba năm cho đến 65 tuổi.Tình huống thường gặp Triệu chứng thường gặp nhất là xuất huyết âm đạo bất thường. Ngoài ra còn có triệu chứng tiết dịch âm đạo, có thể kèm mùi hôi, nhất là trong các trường hợp bướu hoại tử.Trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết kéo dài sẽ xuất hiện thêm những triệu chứng như thiếu máu, sụt cân, mệt mỏi hay những thay đổi tổng trạng khác.Tình huống trễ Bệnh nhân thường than đau vùng thắt lưng cùng hay vùng mông, có thể do hạch chậu hay hạch cạnh động mạch chủ bụng chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng cùng hay do thận ứ nước. Triệu chứng rối loạn đi tiểu hay đi cầu có thể xuất hiện do bướu xâm lấn, chèn ép. Dò phân, nước tiểu ngả âm đạo trong giai đoạn trễ hơn.Tam chứng bi thảm bao gồm đau vùng chậu, vỡ niệu và phù chân.Triệu chứng thực thể Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là sang thương thấy được ở cổ tử cung. Một số trường hợp sang thương có thể ẩn trong kênh cổ trong, nhưng có thể đánh giá được khi khám bằng hai tay. Đường kính lớn nhất của bướu, có hay không có khoảng cách giữa bướu và vách chậu cần được đánh giá. Sự xâm nhiễm chu cung hay vách âm đạo trực tràng được khảo sát khi thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng. Hạch bẹn, hạch thượng đòn là những hạch di căn xa thường gặp cần được xác định tình trạng khi thăm khám lâm sàng.Phương tiện cận lâm sàng Soi cổ tử cung và bấm sinh thiết Soi cổ tử cung giúp đánh giá phần cổ ngoài và một phần cổ trong tiếp giáp với vùng chuyển tiếp của biểu mô gai và biểu mô trụ. Soi cổ tử cung để bấm sinh thiết trực tiếp hoặc nạo phần cổ trong giúp chẩn đoán trong phần lớn các trường hợp.Trong một số trường hợp ngoại lệ soi cổ tử cung không đủ giúp chẩn đoán bệnh. Soi cổ tử cung ít mang lại hiệu quả nếu vùng chuyển tiếp khó quan sát, hoặc di chuyển vào kênh cổ trong cổ tử cung. Những trường hợp này chỉ định khoét chóp nên được đặt ra.Sinh thiết bằng khoét chóp cổ tử cung Khoét chóp được thực hiện khi sang thương cổ tử cung không to và nghi ngờ bướu thuộc vùng cổ trong, khi soi cổ tử cung không thích hợp hoặc để chẩn đoán carcinôm vi xâm lấn. Khoét chóp còn được sử dụng để điều trị một số lượng lơn bệnh nhân.Sinh thiết chẩn đoán Bất kỳ sang thương nghi ngờ nào của cổ tử cung phải được bấm sinh thiết đủ sâu, tốt nhất là ở rìa để xác định chẩn đoán carcinôm xâm lấn. Sinh thiết nên lấy mẫu tại những vị trí nghi ngờ ở bốn góc tư cổ tử cung, và cả những vị trí nghi ngờ trên âm đạo.Xét nghiệm sinh hóa Một số xét nghiệm thường được thực hiện để đánh giá tình trạng chung và ảnh hưởng của bướu lên bệnh nhân như công thức máu, chức năng thận, chức năng gan, tổng phân tích nước tiểu.Hình ảnh học Xquang ngực và xét nghiệm đánh giá tình trạng niệu quản, thường là siêu âm nên được thực hiện đối với toàn bộ bệnh nhân.Các phương tiện hình ảnh học khác chủ yếu để đánh giá tình trạng di căn hạch của ung thư cổ tử cung. Một số phương pháp thường được thực hiện là bạch huyết đồm, cắt lớp điện toán và siêu âm. Hiện nay, chụp cắt lớp điện toán thường được sử dụng để đánh giá hạch di căn, một nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của chụp cắt lớp là 97%, tuy nhiên độ nhạy chỉ có 25%. Chụp cắt lớp điện toán rất có giá trị trong việc đánh giá hạch cạnh động mạch chủ.Chụp cộng hưởng từ hiệu quả trong việc đánh giá bướu và nhất là kích thước, độ lan rộng của bướu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI trong phát hiện hạch chậu di căn là 72% và 96%.PET ngày càng được nhiều nơi sử dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung. Một số nghiên cứu báo cáo PET có độ nhạy và độ đặc hiệu là 84% và 95% trong phát hiện hạch cạnh động mạch chủ bụng, 79% và 99% trong chẩn đoán hạch chậu.Xếp giai đoạn Xếp hạng lâm sàng Đánh giá xếp hạng trên lâm sàng được thực hiện bằng thăm khám vùng chậu và trực tràng. Thăm khám vùng chậu có thể thực hiện kèm với phương pháp vô cảm để tránh sai lệch do co cơ. Nội soi bàng quang trực tràng nên được thực hiện trong giai đoạn IIIB hay IVA, hoặc có những triệu chứng nghi ngờ ở đường niệu hay đường tiêu hóa dưới. Bệnh thường được xếp hạng theo Hiệp hội Sản phụ khoa Quốc tế 1995 hoặc theo hệ thống TNM của Hội đồng Ủy ban ung thư Hoa Kỳ 2002.Xếp hạng bằng phẫu thuật Theo một hồi cứu của GOC, di căn hạch cạnh động mạch chủ là 32,8% đối với giai đoạn IIB và 31,1% đối với giai đoạn IIIB. Một số nghiên cứu cho rằng xếp hạng bằng phẫu thuật cho kết quả nhạy hơn so với chụp cắt lớp điện toán.Bảng 1. Xếp hạng carcinôm cổ tử cung
Giải phẫu bệnhTrong ung thư cổ tử cung, carcinôm tế bào gai chiếm 75 - 77% các trường hợp. Đại thể thường là dạng sùi, loét, thâm nhiễm hoặc đôi khi là dạng kết hợp.Carcinôm tuyến hiện nay đang có xu hướng gia tăng, từ 5-8% trước đây, hiện nay có một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ này là 34%. Bệnh có tiên lượng xấu hơn carcinôm tế bào gai.Carcinôm tế bào gai tuyến chiếm 10% ung thư cổ tử cung. Bướu gồm cả hai thành phần gai ác tính và tuyến ác tính.Ngoài ra còn có một số loại ít gặp hơn như carcinôm tế bào gai - nhầy, bướu carcinoid, ung thư cổ tử cung do di căn... Các yếu tố tiên lượng Tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế Bệnh nhân trẻ hơn 35 tuổi có thời gian sống còn ít hơn, có tỷ lệ bướu kém biệt hóa cao hơn. Chủng tộc và tình trạng kinh tế có liên quan với nhau, phụ nữ châu Phi có tình trạng kinh tế kém, thường có tiên lượng bệnh xấu hơn.Tình trạng sức khỏe Bệnh nhân ung thư cổ tử cung kèm tình trạng tăng huyết áp có tỷ lệ tái phát và biến chứng cao hơn. Bệnh nhân kèm tình trạng tiểu đường, nhiễm HIV cũng có dự hậu xấu hơn.Thiếu oxy và thiếu máu Trước đây có nhiều báo cáo cho rằng tình trạng thiếu máu của bệnh nhân, đồng thời làm giảm lượng oxy đến bướu, làm cho bệnh nhân có dự hậu xấu hơn. Tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu không đồng tình với nhận định trên, ảnh hưởng của thiếu oxy và thiếu máu đối với tiên lượng của bệnh vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.Kích thước bướu Đa số các kết quả nghiên cứu đều cho thấy kích thước và độ lan rộng của bướu có ảnh hưởng rất nhiều đến dự hậu của bệnh. Thể tích bướu, độ xâm nhập mô đệm, tình trạng xâm lấn chu cung là các yếu tố tiên lượng cho tình trạng di căn hạch, di căn xa, tái phát và tỷ lệ sống còn của bệnh nhân.Giai đoạn bệnh Giai đoạn theo FIGO là yếu tố quan trọng đánh giá tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng theo FIGO không thể đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh, trong đó quan trọng nhất là tình trạng di căn hạch, đa số các trường hợp vấn đề này chỉ được xác định sau mổ.Tình trạng hạch Bệnh nhân có di căn hạch có thời gian sống còn ngắn hơn.Xâm nhập khoang lympho mạch máu Bệnh nhân có tỷ lệ sống còn không bệnh giảm nếu bướu xâm nhập khoang lympho mạch máu.Đặc điểm mô học Chưa có kết luận rõ ràng khi so sánh tiên lượng của carcinôm tế bào gai và carcinôm tế bào tuyến của cổ tử cung.Virus sinh u nhú ở người Sự xuất hiện của HPV type 18 có liên quan tiên lượng xấu của bệnh nhân.Tiên lượng sống còn Tỷ lệ sống còn 5 năm đối với ung thư cổ tử cung là 72%.Đối với trường hợp carcinôm tại chỗ và carcinôm vi xâm lấn (giai đoạn IA) tỷ lệ sống còn 5 năm là 100%.Theo Webb và Symmonds, tỷ lệ sống còn 5 năm, đối với giai đoạn IIB là 88% và giai đoạn IIA là 72%.Giai đoạn IIB điều trị bằng xạ trị đơn thuần cho tỷ lệ sống còn từ 65 -75%.Bệnh nhân giai đoạn IIIB-IVA được điều trị bằng hóa xạ đồng thời tỷ lệ sống còn 5 năm từ 55 - 67%, trong đó giai đoạn IVA có tỷ lệ sống còn 5 năm từ 18 - 34%.Giai đoạn IVB tỷ lệ sống còn 5 năm từ 0 - 15%.Điều trị Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng sự lựa chọn của phương pháp điều trị bao gồm kích thước bướu, giai đoạn, đặc điểm mô học, tình trạng hạch, yếu tố nguy cơ của biến chứng phẫu trị và xạ trị và sự mong muốn của bệnh nhân.Nguyên tắc chung là những tổn thương trong biểu mô được điều trị bằng những kỹ thuật có tác dụng nông, ung thư vi xâm lấn nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IA1) được xử trí bằng phẫu thuật bảo tồn (khoét chóp hay cắt tử cung ngoài phúc mạc); ung thư xâm lấn giai đoạn sớm (giai đoạn IA2 và IB1 và bướu giai đoạn IIA nhỏ) được xử trí bằng phẫu thuật tận gốc hay xạ trị; và ung thư tiến triển tại vùng (giai đoạn IB2 đến IVA) được xử trí bằng xạ trị.Một số bệnh nhân tái phát sau khi được xạ trị lơèu tối đa có thể điều trị bằng phẫu thuật đoạn chậu tận gốc, tái phát vùng chậu có thể điều trị bằng tia xạ. Một số nghiên cứu cho thấy hóa trị bằng cisplatin đồng thời với xạ trị đối với bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng cao có kết quả.Phẫu thuật Phẫu thuật bảo tồn Bệnh sẽ được điều trị bằng những phương pháp điều trị nông (phẫu đông hay điều trị bằng laser) hay cắt bằng vòng (loop excision) nếu (1) những vùng chuyển tiếp còn lại có thể quan sát qua soi cổ tử cung, (2) sinh thiết trực tiếp phù hợp với kết quả Paps’mear, (3) nạo cổ trong âm tính và (4) không nghi ngờ xâm lấn trên kết quả tế bào học và soi cổ tử cung. Nếu không có đủ những tiêu chuẩn trên nên thực hiện khoét chóp.Phẫu thuật đông lạnh, mô bất thường sẽ bị đông lại bằng một que kim loại rất lạnh cho đến khi một viên đá hình thành quanh tổn thương, cách bờ 5cm. Hoại tử lạnh thường loang lổ và không đủ sau một lần đông lạnh, mô có thể được đông lạnh lần thứ hai sau khi tan. Một kỹ thuật khác tương tự tia laser carbon dioxide. Sau khi cắt bằng laser mô sẽ ít biến dạng và mau lành hơn, nhưng cần nhiều huấn luyện và đắt hơn phẫu đông.Phương pháp cắt bằng vòng nhiệt điện được sử dụng để cắt vùng chuyển tiếp và kênh cổ tử cung trong trường hợp tổn thương không xâm lấn. Phương pháp này dễ thực hiện và ít tốn kém hơn hai phương pháp trên.Những phương pháp trên cho tỷ lệ tái phát thấp 10 - 15% và hiếm khi tiến triển xâm lấn (ít hơn 2%). Tỷ lệ tái phát cao ở những phụ nữ nhiễm HPV type 16 hay 18.Phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc và nạo hạch chậu qua nội soi nhằm bảo tồn chức năng sinh sản được chỉ định cho trường hợp bệnh nhân trẻ, chỉ số khối cơ thể thấp và bướu nhỏ (< 2cm), không có di căn hạch và rìa diện cắt âm tính.Cắt tử cung bậc một Phẫu thuật cắt tử cung bậc một bao gồm cắt toàn bộ tử cung và một phần nhỏ của đoạn trên âm đạo.Cắt tử cung bậc hai Cắt tử cung bậc hai bao gồm cắt toàn bộ tử cung, phần trên của âm đạo bao gồm cả mô cạnh tử cung.Cắt tử cung bậc ba Phẫu thuật cắt tử cung bậc ba hay phẫu thuật Wertheim-Meigs là phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung, cắt toàn bộ chu cung đến sát vách chậu, bóc tách niệu quản khỏi chu cung hoàn toàn, cắt rộng mô sau bàng quang, mô trước trực tràng, cắt phần trên âm đạo ít nhất 2 - 3cm, cộng với nạo hạch chậu hai bên, có thể kèm theo sinh thiết hạch cạnh động mạch chủ bụng.Phẫu thuật có thể được thực hiện qua mổ hở hoặc qua nội soi. Phẫu thuật thường được chỉ định ở phụ nữ trẻ nhằm bảo tồn buồng trứng, hạch không nghi ngờ di căn trên lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ khoảng 50 - 60% trường hợp chức năng buồng trứng được bảo tồn sau phẫu thuật.Biến chứng phẫu thuật có thể gặp là nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, viêm mô vùng chậu, dò bàng quang âm đạo hay niệu quản âm đạo, nhiễm trùng tiểu, thuyên tắc mạch do huyết khối, tắc ruột non, rối loạn chức năng bàng quang và chít hẹp niệu quản.Cắt tử cung bậc 4, bậc 5 Phẫu thuật cắt tử cung bậc bốn, phẫu thuật cắt tử cung tận gốc mở rộng, bao gồm cắt cả động mạch bàng quang trên và âm đạo được cắt rộng hơn, chỉ định khi niệu quản hay chu cung bị xâm lấn. Phẫu thuật cắt tử cung bậc năm bao gồm phẫu thuật bậc bốn cộng với cắt cả đoạn xa của niệu quản hay bàng quang.Phẫu thuật đoạn chậu Phẫu thuật bao gồm cắt toàn bộ tử cung, nạo hạch và cắt bàng quang hoặc trực tràng hoặc cả hai.Xạ trị Xạ trị ngoài Xạ trị ngoài vào toàn bộ vùng chậu với 2 - 4 trường chiếu, chùm tia thường được sử dụng là chùm tia photon năng lượng 15 - 18MV. Hiện nay kỹ thuật thường được áp dụng là kỹ thuật 4 trường chiếu để giảm biến chứng của xạ trị, nhất là biến chứng lên bàng quang và trực tràng. Phần liều thường được sử dụng là 1,8 - 2Gy/ngày, tổng liều xạ trị ngoài và toàn bộ vùng chậu khoảng 50Gy. Trường chiếu phải trùm khối bướu nguyên phát, hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng trong trường hợp có di căn hạch nhóm này.Xạ trị ngoài được thực hiện trước xạ trị trong hốc nhằm đưa đủ liều vào chu cung và hạch chậu, giảm kích thước của bướu, phục hồi tư thế giải phẫu học bình thường của tử cung, tạo điều kiện cho xạ trị trong, giảm chảy máu và nhiễm trùng trong trường hợp bướu lớn hoặc hoại tử.Xạ trị tiếp cận Xạ trị trong hốc với nguồn phóng xạ Radium 226, Cesium 134 hoặc Iridium 192. Hiện nay phương pháp nạp nguồn sau được dùng để giảm nguy cơ nhiễm xạ đối với nhân viên y tế. Hệ thống ống chứa nguồn gồm một ống trong lòng tử cung và hai ống ở âm đạo, các ống này được xác định vị trí dưới máy mô phỏng hay chụp Xquang. Việc khảo sát liều bằng vi tính giúp tối ưu hóa, chọn kỹ thuật có phân bố đường thẳng liều tốt nhất trước khi quyết định nạp nguồn điều trị.Theo Fletcher, 3 điều kiện để xạ trị trong cổ tử cung đạt kết quả tốt là (1) sắp xếp vị trí các nguồn phải đảm bảo cho vùng trên và quanh cổ tử cung không bị dưới liều, (2) vùng xung quanh cổ tử cung phải đủ liều, (3) phải quan tâm đến sức chịu đựng của niêm mạc bàng quang và trực tràng.Khi đặt tốt, phân bố liều sẽ có hình quả lê, liều cao tập trung ở cổ tử cung và xung quanh cổ tử cung, liều ở bàng quang và trực tràng thấp.Điểm A cách lỗ cổ tử cung 2cm ra ngoài và 2cm lên trên, điểm B cách điểm A 3 cm ra ngoài.Xạ trị đơn thuần Điều trị phối hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong, điểm A nhân tổng liều là 75 – 85Gy đối với bướu nhỏ, và trên 85Gy đối với bướu lớn. Khống chế liều ở bàng quang và trực tràng dưới 70Gy.Đối với hạch chậu, liều xạ 50 - 55Gy là đủ tiêu diệt hạch di căn vi thể và 60 - 65Gy đủ cho hạch di căn đại thể hay có xâm lấn chu cung nhiều.Đối với xạ trị đơn thuần, tỷ lệ sống còn 5 năm đối với giai đoạn IIB là 65 - 75%, giai đoạn IIIB là 35 - 50%.Hóa xạ đồng thời Hóa xạ đồng thời dựa trên hai nguyên tắc chính là (1) tăng nhạy xạ cho bướu, (2) tiêu diệt những di căn vi thể.Có nhiều cơ chế tương tác giữa hóa trị và xạ trị trong điều trị hóa xạ đồng thời (1) hóa và xạ trị nhắm vào những nhóm tế bào khác nhau của bướu dựa vào sự thiếu oxy, chu trình tế bào và pH, (2) tiêu diệt sớm các tế bào bướu ngăn ngừa hiện tượng kháng thuốc và kháng tia, (3) hóa trị làm giảm sự tái tạo dân số tế bào sau xạ trị, (4) hóa trị ngăn cản sự sửa chữa những tổn thương dưới mức gây chết của xạ trị, (5) gia tăng sự đồng bộ của chu trình tế bào, (6) đưa các tế bào từ giai đoạn G0 vào chu trình tế bào, làm tăng độ đáp ứng của điều trị, (7) thuốc ngấm vào bướu nhiều hơn sau khi bướu giảm thể tích dưới tác dụng của xạ trị, (8) xạ trị làm tăng oxy đến mô bướu sẽ làm tăng hiệu quả của hóa và xạ trị.Hóa trị Hóa trị đơn chất sử dụng chủ yếu là nhóm platinum, thường dùng là cisplatin, cho tỷ lệ đáp ứng hơn 15%. Một số thuốc khác cũng được nghiên cứu như ifosfamide, irinotecan, doxorubicin, dibromodulcitol... tỷ lệ đáp ứng vào khoảng 10 - 25%.Hóa trị kết hợp dựa chủ yếu trên cisplatin và ifosfamide cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn, khoảng 50 -62% nhưng cũng nhiều độc tính hơn.Giai đoạn tiền xâm lấn (giai đoạn 0) Carcinôm tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung toàn phần. Phẫu thuật thường là phẫu thuật cắt tử cung nhóm một.Bệnh nhân còn mong muốn có con có thể điều trị bằng khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện, bằng laser và bằng đốt lạnh.Một số trường hợp có thể điều trị bằng xạ trị trong hốc với liều tại điểm A trung bình là 46,12Gy.Carcinoma vi xâm lấn (giai đoạn IA) Giai đoạn vi xâm lấn, không có sự xâm lấn khoang lymphô hay mạch máu, không có nguy cơ di căn hạch. Giai đoạn IA1 có thể điều trị bảo tồn bằng phương pháp khoét chóp cổ tử cung. Điều trị thường được chỉ định là cắt tử cung toàn phần, qua ngả âm đạo hay qua nội soi ổ bụng. Cắt tử cung nhóm một thường được chỉ định cho giai đoạn IA1. Cắt tử cung bậc hai được chỉ định cho giai đoạn IA2.Có thể áp dụng phẫu thuật cắt cổ tử cung tận gốc và nạo hạch chậu qua nội soi nhằm bảo tồn chức năng sinh sản.Ngoài ra bệnh trong giai đoạn này còn có thể được điều trị bằng xạ trị trong hốc đơn thuần với liều 75 đến 80Gy tại điểm A.Nếu sau phẫu thuật, bướu giai đoạn IA1 có xâm lấn khoang lymphô mạch máu hay giai đoạn IA2 phải xét chỉ định xạ trị bổ túc sau đó, nhất là khi có di căn hạch.Giai đoạn IB và IIA Phẫu trị tận gốc và xạ trị tận gốc là chỉ định điều trị được lựa chọn của giai đoạn này. Theo các nghiên cứu tỷ lệ sống còn và tái phát của hai phương pháp này tương đương với nhau. Nguy cơ của phẫu thuật là các biến chứng của gây mê, tổn thương niệu quản và dò bàng quang âm đạo. Nguy cơ chủ yếu của xạ trị là các biến chứng ruột, nhất là ruột non, liều xạ tại điểm A vào khoảng 80 - 85Gy.Phương pháp điều trị cho giai đoạn IB1 được lựa chọn dựa trên mong muốn bệnh nhân, nguy cơ, biến chứng và hiệu quả của từng phương pháp.Giai đoạn IB1 và IIA1 có thể xét chỉ định cắt cổ tử cung tận gốc để bảo tồn chức năng sinh sản.Giai đoạn IB2 và IIA2 có thể được điều trị bằng phẫu thuật, phẫu thuật trong giai đoạn này phải kèm theo sinh thiết hạch cạnh động mạch chủ bụng. Do đó, một số ý kiến khác cho rằng nên xạ trị hoặc hóa trị đồng thời tận gốc (liều lớn hơn hoặc bằng 85Gy) những trường hợp này. Có thể chọn lựa cắt tử cung sau khi xạ trị liều 75 - 80Gy.Vai trò của xạ trị hậu phẫu đã được xác định. Chỉ định xạ trị trong các trường hợp di căn hạch, xâm lấn mô đệm sâu hoặc khoang lymphô, kích thước bướu lớn hơn 4cm, diện cắt không an toàn hay chu cung bị xâm lấn.Giai đoạn IIIA Giai đoạn này không thường gặp, chiếm 2% trường hợp ung thư cổ tử cung, điều trị bằng xạ trị. Tình trạng hạch bẹn cần được đánh giá bằng lâm sàng và hình ảnh học. Trường hợp không có hạch bẹn cũng nên xạ trị dự phòng vào hạch bẹn đùi.Liều xạ trị ngoài vào vùng chậu và âm dạo là 40 - 44Gy, cộng với xạ trị trong. Âm đạo nên nhận được liều xạ khoảng 65Gy. Đối với trường hợp có xâm lấn chu cung liều xạ tại điểm A phải đạt từ 80 -85gy, trong khi liều của trực tràng nên khống chế từ 60 - 65Gy. Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu để xác định lợi ích của hóa xạ đồng thời trong giai đoạn này.Giai đoạn IIB, IIIB, IVA Bệnh nhân giai đoạn IIB và IIIB được điều trị bằng hóa xạ đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần.Giai đoạn IVA có thể điều trị bằng xạ trị hoặc phẫu thuật đoạn chậu.Xạ trị ở giai đoạn này là sự phối hợp của xạ trị trong và xạ trị ngoài.Giai đoạn IVB Điều trị bệnh ở giai đoạn này chủ yếu là điều trị triệu chứng. Bướu thường có đáp ứng với hóa trị, tuy nhiên thời gian đáp ứng thường ngắn.Có thể đánh giá lại khả năng điều trị tại chỗ nếu bệnh đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị.Bệnh tái phát Bệnh nhân cần được đánh giá tái phát nếu trên lâm sàng có xuất hiện khối bướu mới, hoặc bệnh nhân còn tổn thương tại chỗ, tại vùng sau 3 tháng xạ trị, hoặc các triệu chứng như phù chân, chảy máu, đau tiến triển. Chẩn đoán tái phát dựa vào sinh thiết và độ lan rộng của bệnh được đánh giá bằng hình ảnh học.Bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật tận gốc có thể được điều trị bằng xạ trị tận gốc. Bệnh nhân tái phát âm đạo có tiên lượng tốt hơn tái phát ở vách chậu.Bệnh nhân tái phát sau xạ trị tận gốc có thể được điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên trong quá trình phẫu thuật thường khó khăn và nhiều biến chứng do khó đánh giá độ lan tràn của bệnh và do sự xơ hóa vùng chậu sau xạ trị. Trường hợp không phẫu thuật được có thể được điều trị bằng hóa trị nhưng đáp ứng và tiên lượng thường kém.
Tin mới nhấtTỔNG ĐÀI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH Page 2
Tin mới nhấtTỔNG ĐÀI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH |
