Tăng bilirubin máu có thể là vô hại hoặc độc hại tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ tăng. Một số nguyên nhân của vàng da là tự phát nguy hiểm bất kể mức bilirubin. Nhưng tăng bilirubin máu của bất cứ nguyên nhân nào cũng là một mối lo ngại khi mức độ này là đủ cao. Ngưỡng cho mối quan tâm thay đổi theo
Ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh, ngưỡng cần quan tâm thường được coi là mức \> 18 mg/dL (\> 308 micromol/L); xem hình ( ). Tuy nhiên, trẻ sơ sinh đẻ non Trẻ sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh ra trước 37 tuần tuổi thai được coi là non tháng. Đẻ non được xác định theo tuổi thai tại thời điểm trẻ được sinh ra. Trước đây, trẻ sơ sinh cân nặng < 2,5 kg được gọi là non... đọc thêm , nhỏ so với tuổi thai Trẻ Sơ sinh Tuổi Nhỏ (GAP) Trẻ sơ sinh có trọng lượng là < 10 percentile tđược phân loại là nhỏ so với tuổi thai. Các biến chứng bao gồm ngạt chu sinh, hội chứng hít, đa hồng cầu, và hạ đường huyết. Tuổi thai được... đọc thêm và/hoặc bệnh (ví dụ, với nhiễm trùng Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng bị các tác nhân vi sinh vật xâm lần, thường là do vi khuẩn xảy ra trong giai đoạn sơ sinh. Dấu hiệu nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh rất đa dạng và không đặc hiệu... đọc thêm , hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh Hạ thân nhiệt được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa là nhiệt độ cơ bản < 36,5°C (97,7°F). Ở trẻ non tháng, hạ thân nhiệt làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Hạ nhiệt độ có thể là hoàn toàn... đọc thêm , hoặc giảm oxy huyết) có nhiều rủi ro hơn nhiều. Ở những trẻ sơ sinh này, mặc dù nguy cơ tăng lên khi tăng bilirubin máu, nhưng không có mức bilirubin máu tăng được xem là an toàn; điều trị được đưa ra dựa trên tuổi tác và các yếu tố lâm sàng. Hiện đã có đề xuất ngưỡng hoạt động để bắt đầu dựa trên tuổi thai.
Các chất kết dính cạnh tranh bao gồm thuốc (ví dụ sulfisoxazole, ceftriaxone, aspirin) và các axit béo tự do và các ion hydro (ví dụ như ở trẻ nhịn ăn, nhiễm khuẩn hoặc axit). Nguy cơ tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinhRủi ro dựa trên nồng độ bilirubin trong huyết thanh. (Phỏng theo Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 103(1):6–14, 1999. doi: 10.1542/peds.103.1.6)
Phần lớn bilirubin được sản xuất từ sự phân hủy của Hemoglobin thành bilirubin không liên hợp (và các chất khác). Bilirubin không kết hợp liên kết với albumin trong máu để vận chuyển đến gan, nơi nó được lấy bởi các tế bào gan và kết hợp với axit glucuronic bởi enzym uridin diphosphogluconurat glucuronosyltransferase (UGT) để làm cho nó tan trong nước. Bilirubin liên hợp được bài tiết vào mật vào tá tràng. Ở người lớn, bilirubin liên hợp được giảm bởi vi khuẩn đường ruột thành urobilin và bài tiết ra. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh ít có vi khuẩn hơn trong đường tiêu hóa, do đó ít bilirubin hơn sẽ giảm xuống urobilin và bài tiết ra ngoài. Họ cũng có enzyme beta-glucuronidase, phân ly bilirubin. Bilirubin không kết hợp bây giờ có thể được hấp thu lại và tái sinh vào tuần hoàn. Quá trình này được gọi là sự lưu thông của tiết bilirubin trong gan (xem thêm ). Tăng bilirubin máu có thể do một hoặc nhiều tiến trình sau:
Có một số cách phân loại và thảo luận nguyên nhân gây tăng bilirubin máu. Vì vàng da thoáng qua là phổ biến ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh (không giống như người lớn, bệnh vàng da luôn biểu hiện rối loạn), tăng bilirubin máu có thể được phân loại như sinh lý học hoặc bệnh học. Nó có thể được phân loại bởi liệu tăng bilirubin máu là không liên hợp, liên hợp, hoặc cả hai. Nó cũng có thể được phân loại theo cơ chế ( xem Bảng: ). Hầu hết các trường hợp liên quan đến tăng bilirubin máu không liên hợp Một số nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trẻ sơ sinh bao gồm
Gây rối loạn chức năng gan (ví dụ, gây ra bởi việc nuôi ăn ngoài gây bệnh ứ mật, nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, viêm gan sơ sinh) có thể gây tăng bilirubin máu liên hợp hoặc hỗn hợp. Tăng bilirubin máu sinh lý xảy ra ở hầu hết các trẻ sơ sinh. Thời gian sống của hồng cầu sơ sinh ngắn hơn làm tăng sản xuất bilirubin; thiếu liên hợp do thiếu uridine diphosphate-glucuronosyltransferase (UGT) làm giảm sự thanh thải; và nồng độ vi khuẩn ở ruột thấp kết hợp với sự tăng sinh của bilirubin liên hợp làm tăng lưu thông gan ruột. Mức bilirubin có thể tăng lên đến 18 mg/dL (308 micromol/L) trong 3 đến 4 ngày tuổi (7 ngày ở trẻ sơ sinh ở Châu Á) và sau đó giảm xuống. Bệnh vàng da cho con bú phát triển ở một phần sáu trẻ bú sữa mẹ trong tuần đầu tiên của cuộc đời. Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở một số trẻ sơ sinh bị suy giảm lượng sữa và cũng có mất nước hoặc lượng calo thấp. Sự tuần hoàn gan ruột tăng lên cũng có thể do các vi khuẩn đường ruột giảm chuyển hóa bilirubin thành các chất chuyển hóa không chuyển hóa. Vàng da sữa mẹ khác với bệnh vàng da cho con bú. Nó phát triển sau 5 đến 7 ngày đầu tiên của cuộc sống và đỉnh cao vào khoảng 2 tuần. Nó được cho là do sự gia tăng nồng độ beta-glucuronidase trong sữa mẹ, làm tăng sự không tổng hợp và tái hấp thu bilirubin. Tăng bilirubin máu bệnh ở trẻ đủ tháng được chẩn đoán nếu
Một số nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất là
 Tiền sử của các bệnh hiện nay nên lưu ý tuổi khởi phát và thời gian vàng da. Các triệu chứng liên quan trọng bao gồm thiếu ngủ và ăn kém (có thể là bệnh vàng da nhân), có thể tiến triển đến trạng thái tỉnh táo, giảm trương lực hoặc động kinh và cuối cùng là chứng tăng trương lực, co cơ Các mẫu ăn uống có thể gợi ý về sự thất bại của sữa mẹ hoặc cho trẻ bú mẹ. Các mẫu ăn uống có thể gợi ý về sự thất bại của sữa mẹ hoặc cho trẻ bú mẹ. Do đó, bệnh sử nên bao gồm những gì trẻ sơ sinh đang được cho ăn, lượng nước tiểu và phân (bao gồm cả việc cho con bú sữa mẹ hoặc cho trẻ bú bình) đến mức nào và bao lâu, trẻ bắt đầu đến vú hoặc lấy núm vú mẹ cảm thấy sữa của mình đã vào, và cho dù trẻ sơ sinh nuốt trong khi cho ăn và dường như thoải mái sau khi ăn. Rà soát hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng nguyên nhân, bao gồm suy hô hấp, sốt, và dễ bị kích thích hoặc hôn mê (nhiễm khuẩn); giảm trương lực và ăn kém (giảm hoạt động tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa); và lặp lại các đợt nôn mửa (tắc ruột). Tiền sử y khoa cần phải tập trung vào nhiễm trùng ở mẹ (nhiễm trùng toxoplasmosis, các mầm bệnh khác, bệnh sởi Đức, cytomegalovirus, và nhiễm trùng herpes simplex), những rối loạn có thể gây tăng bilirubin máu sớm (bệnh đái tháo đường mẹ), yếu tố Rh người mẹ và nhóm máu (mâu thuẫn nhóm máu không tương thích) bệnh sử của khi sinh kéo dài hoặc khó khăn (tổn thương máu hoặc chấn thương). Tiền sử gia đình cần lưu ý các rối loạn di truyền đã biết có thể gây ra vàng da, bao gồm thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) hoặc thiếu hụt enzym hồng cầu khác, bệnh thalassemias và bệnh tăng sinh spherocytosis, cũng như tiền sử có anh chị em ruột bị vàng da. Tiền sử dùng thuốc cần lưu ý đặc biệt các loại thuốc có thể thúc đẩy vàng da (ví dụ như ceftriaxone, sulfonamid [các thuốc này không thúc đẩy vàng da, thay vào đó chúng có thể gây hại nhiều hơn ở nồng độ bilirubin tự do], và các thuốc chống sốt rét). Nhìn chung biểu hiện lâm sàng các dấu hiệu quan trọng được xem xét. Da được kiểm tra về mức độ vàng da. Áp lực nhẹ trên da có thể giúp tiết lộ sự xuất hiện của vàng da. Khám nên tập trung vào các dấu hiệu của chứng rối loạn gây ra. Hình dạng chung được kiểm tra đối với sự tràn dịch màng phổi (tràn màng phổi); chứng khổng lồ (tiểu đường mẹ); li bì hôn mê hay dễ kích thích (nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng); và bất kỳ tính năng loạn kinh như lưỡi to (hypothyroidism) và đối với cầu mũi bằng và nếp da góc mắt ngoài (hội chứng Down). Đối với kiểm tra đầu và cổ, bất kỳ vết thâm tím và sưng phù da đầu phù hợp với chứng u máu đầu Phổi đang được kiểm tra cho ran nổ (rales), ran ngáy, và giảm âm thanh thở (viêm phổi). Bụng được kiểm tra về sự chướng bụng, khối u (hepatosplenomegaly), hoặc đau (tắc ruột). Khám thần kinh nên tập trung vào các dấu hiệu của hạ huyết áp hoặc suy nhược (rối loạn chuyển hóa, giảm tuyến giáp, nhiễm khuẩn huyết). Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Bệnh vàng da phát triển trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, hoặc vẫn tồn tại \> 2 tuần, rất có thể là bệnh lý. Bệnh vàng da không trở nên rõ ràng cho đến sau 2 đến 3 ngày là phù hợp hơn với chứng vàng da do sinh lý, sữa mẹ hoặc sữa mẹ. Một ngoại lệ là tăng bilirubin do các yếu tố trao đổi chất (ví dụ như hội chứng Crigler-Najjar, chứng suy giáp, thuốc), có thể mất từ 2 đến 3 ngày để trở nên rõ ràng. Trong những trường hợp như vậy, bilirubin thường đạt đỉnh điểm trong tuần đầu tiên, tích lũy ở mức < 5 mg/dL/ngày (< 86 micromol/L), và có thể vẫn hiển hiện trong một thời gian dài. Vì đa số trẻ sơ sinh được xuất viện hoặc trong vòng 48 giờ, nhiều trường hợp tăng bilirubin máu chỉ được phát hiện sau khi xuất viện. Chẩn đoán là nghi ngờ bởi màu sắc của trẻ sơ sinh và được xác nhận bằng cách đo bilirubin huyết thanh. Các kỹ thuật không xâm lấn để đo bilirubin ở trẻ sơ sinh, bao gồm cả kỹ thuật chụp ảnh kỹ thuật số và chụp ảnh kỹ thuật số qua da, đang được sử dụng ngày càng nhiều và tương quan tốt với các phép đo bilirubin huyết thanh. Nguy cơ tăng bilirubin máu dựa trên TSB ở mức tuổi cụ thể. Nồng độ bilirubin \> 10 mg/dL (\> 171 micromol/L) ở trẻ sơ sinh non tháng hoặc \> 18 mg/dL (\> 308 micromol/L) ở trẻ sơ sinh đủ tháng cần thử nghiệm bổ sung, bao gồm hematocrit, xét nghiệm máu, số lượng tế bào lưới, xét nghiệm Coombs trực tiếp, TSB và nồng độ bilirubin huyết thanh trực tiếp, nhóm máu và Rh của trẻ sơ sinh và mẹ. Các xét nghiệm khác, như máu, nước tiểu, và dịch não tủy để phát hiện nhiễm trùng và đo nồng độ enzym hồng cầu để phát hiện các nguyên nhân bất thường của sự tan huyết, có thể được biểu hiện bằng tiền sử và khám lâm sàng. Các xét nghiệm như vậy cũng có thể được chỉ định cho bất kỳ trẻ sơ sinh nào với mức bilirubin ban đầu \> 25 mg/dL (\> 428 micromol/L). Điều trị tăng bilirubin máu là hướng vào rối loạn cơ bản. Ngoài ra, điều trị triệu chứng tăng bilirubin máu cũng có thể là cần thiết. Chứng vàng da sinh lý thường không có ý nghĩa lâm sàng và sẽ giải quyết trong vòng 1 tuần. Việc cho ăn công thức thường xuyên có thể làm giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của bilirubin tăng bilirubin bằng cách tăng nhu động của đường tiêu hóa và tần số của phân, do đó giảm thiểu tuần hoàn gan ruột của bilirubin. Loại công thức không có vẻ quan trọng trong việc tăng bài tiết bilirubin. Bệnh vàng da cho con bú có thể được ngăn ngừa hoặc giảm đi bằng cách tăng tần suất cho ăn. Nếu mức bilirubin tiếp tục gia tăng \> 18 mg/dL (\> 308 micromol/L) trong một giai đoạn trẻ sơ sinh bị vàng da sớm bú sữa mẹ, sự thay đổi tạm thời từ sữa mẹ sang sữa bột có thể là thích hợp; chiếu đèn cũng có thể được chỉ định ở mức cao hơn. Ngừng cho bú sữa mẹ là cần thiết chỉ trong 1 hoặc 2 ngày, và người mẹ nên được khuyến khích tiếp tục thể hiện sữa mẹ thường xuyên để bé có thể tiếp tục điều dưỡng ngay khi mức bilirubin của trẻ bắt đầu giảm. Cô cũng nên được đảm bảo rằng tăng bilirubin máu không gây ra bất kỳ tác hại và rằng cô ấy có thể tiếp tục cho con bú sữa mẹ an toàn. Không nên bổ sung thêm nước hoặc dextrose vì nó có thể làm gián đoạn sản xuất sữa của người mẹ. Điều trị dứt khoát tăng bilirubin máu liên quan đến
Cách xử lý này vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc, thường sử dụng ánh sáng trắng huỳnh quang. (Ánh sáng màu xanh, bước sóng 425 đến 475 nm, hiệu quả nhất cho liệu pháp quang tuyến chuyên sâu.) Liệu pháp quang tuyến là sử dụng ánh sáng để quang đồng phân bilirubin không liên hợp thành các dạng hòa tan trong nước hơn và có thể được bài tiết nhanh chóng bởi gan và thận mà không cần glucuronidation. Nó cung cấp điều trị dứt điểm tăng bilirubin máu sơ sinh và phòng ngừa bệnh vàng da nhân. (Xem thêm Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ ' tường trình kỹ thuật về việc sử dụng liệu pháp ánh sáng để ngăn ngừa tăng bilirubin máu sơ sinh nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi thai.) Đối với trẻ sơ sinh ở ≥ 35 tuần tuổi thai, chiếu đèn là một lựa chọn khi bilirubin không liên hợp \> 12 mg/dL (\> 205.2 micromol/L) và có thể được chỉ định khi bilirubin không liên hợp\> 15 mg/dL (257 micromol/L) ở thời điểm 25 đến 48 giờ, 18 mg/dL (308 micromol/L) ở thời điểm 49 đến 72 giờ và 20 mg/dL (342 micromol/L) lúc \> 72 giờ ( xem Hình: ). Liệu pháp chiếu đèn không được chỉ định cho tăng bilirubin máu liên hợp. Ngưỡng Đề xuất* Bắt đầu trị liệu bằng Liệu pháp quang tuyến hoặc Truyền máu trao đổi ở trẻ sơ sinh < 35 tuần GestationThời kỳ thai nghén (tuần) Quang trị liệu (bilirubin toàn phần trong huyết thanh, mg/dL [micromol/L]) Trao đổi truyền máu (bilirubin toàn phần trong huyết thanh, mg/dL [micromol/L]) < 28 5-6 [86-103] 11-14 [188-239] 28 đến < 30 6-8 [103-137] 12–14 [205–239] Từ 30 đến < 32 8–10 [137–171] 13-16 [222-274] 32 đến < 34 10–12 [171–205] 15–18 [257–308] Từ 34 đến < 35 12–14 [205–239] 17–19 [291–325] * Consensus-based recommendations adapted from Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: Một cách tiếp cận để điều trị tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh non tháng dưới 35 tuần thai nghén. J Perinatol 32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 Vì vàng da có thể nhìn thấy có thể biến mất trong quá trình trị liệu bằng đèn chiếu mặc dù bilirubin huyết thanh vẫn còn tăng, màu da không thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của vàng da. Máu dùng để xác định bilirubin nên được bảo vệ khỏi ánh sáng trắng, vì bilirubin trong ống thu gom có thể nhanh chóng bị oxy hóa. Điều trị này có thể nhanh chóng loại bỏ bilirubin khỏi lưu thông và được chỉ định cho tăng bilirubin máu nghiêm trọng, mà thường xảy ra với tan máu miễn dịch. Một lượng nhỏ máu được rút và thay thế thông qua ống thông tĩnh mạch rốn, hoặc cách tiếp cận khác nếu có, để loại bỏ các hồng cầu bị tan máu một phần và được phủ kháng thể cũng như các globulin miễn dịch đang lưu hành. Máu được thay thế bằng các RBCs không có tráng men không có kháng nguyên màng RBC kết hợp với các kháng thể tuần hoàn. Tức là, loại máu O được sử dụng nếu trẻ sơ sinh nhạy cảm với kháng nguyên AB và máu Rh âm tính được sử dụng nếu trẻ sơ sinh nhạy cảm với kháng nguyên Rh. Bởi vì các RBC của người lớn hiến tặng có nhiều vị trí kháng nguyên ABO hơn tế bào bào thai, truyền máu theo kiểu cụ thể sẽ làm tăng phân hủy máu. Chỉ có tăng bilirubin máu không liên hợp có thể gây ra vàng da nhân, vì vậy nếu bilirubin liên hợp được nâng lên, mức độ không kết hợp không hơn tổng số bilirubin được sử dụng để xác định nhu cầu trao đổi truyền máu. Đối với trẻ đủ tháng, chỉ định cụ thể là bilirubin huyết thanh ≥ 20 mg/dL (≥ 342 micromol/L) ở thời điểm 24 đến 48 giờ hoặc ≥ 25 mg/dL (≥ 428 micromol/L) ở thời điểm \> 48 giờ và thất bại của liệu pháp trị liệu bằng ánh sáng dẫn đến 1-2 mg/dL (17 đến 34micromol/L) giảm trong vòng 4 đến 6 giờ sau khi bắt đầu hoặc ở những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của bệnh vàng da nhân bất kể mức bilirubin nào. Nếu mức bilirubin huyết thanh là \> 25 mg/dL (≥ 428 micromol/L) khi trẻ sơ sinh được khám nghiệm ban đầu, nên chuẩn bị cho việc truyền máu trao đổi cần được thực hiện trong trường hợp điều trị bằng quang tuyến thất bại không làm giảm mức bilirubin. Thông thường, 160 mL/kg (gấp đôi tổng khối lượng máu của trẻ sơ sinh) của RBCs đóng gói được trao đổi trong khoảng từ 2 đến 4 giờ; thay thế là trao đổi 2 lần mỗi lần 80 mL/kg trong khoảng từ 1 đến 2 giờ. Để thực hiện việc trao đổi, một lượng máu được rút ra và sau đó ngay lập tức thay thế bằng lượng máu truyền. Thể tích của mỗi loại có thể khác nhau tùy thuộc vào kích cỡ của trẻ sơ sinh, nhưng thể tích thường là gần 20 mL đối với trẻ sơ sinh bình thường. Thủ tục này được lặp lại cho đến khi trao đổi tổng thể lượng mong muốn. Đối với trẻ sơ sinh suy dinh dưỡng hoặc trẻ sơ sinh non tháng, khoảng 5 đến 10 mL được sử dụng để tránh những thay đổi đột ngột về lượng máu. Mục tiêu là để giảm bilirubin gần 50%, với kiến thức rằng tăng bilirubin máu có thể hồi phục đến khoảng 60% mức trước truyền trong vòng 1 đến 2 giờ. Thông thường, hạ thấp mức mục tiêu từ 1 đến 2 mg/dL (17 to 34 micromol/L) trong điều kiện làm tăng nguy cơ bệnh vàng da nhân (ví dụ nhịn ăn, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm acidosis). Việc truyền máu có thể cần phải được lặp lại nếu nồng độ bilirubin ở mức cao. Cuối cùng, có những rủi ro và biến chứng với thủ thuật, và sự thành công của phương pháp trị liệu bằng đèn đã làm giảm tần số truyền máu.
Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này. |
