Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS
Trụy tim mạch hoặc tử vong đột ngột thường do rung thất trên bệnh nhân bệnh xơ vữa động mạch vành cấp hoặc mạn tính. Những nguyên nhân thường gặp khác được liệt kê trong Bảng. Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải (hạ kali máu nguyên phát), hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS. Tiến hành cấp cứu tim phổi ngay (CPR) theo sau bởi các biện pháp hồi sức tuần hoàn hô hấp nâng cao là bắt buộc. Rung thất hay suy tâm thu, mà không tiến hành CRP trong 4-6 phút thường dẫn đến tử vong. Bảng. Ngừng tim và đột tử do tim Nguyên nhân và các cấu trúc liên quan I. Bệnh mạch vành (hội chứng mạch vành mạn hoặc cấp). II. Phì đại cơ tim (vd: bệnh cơ tim phì đại). III. Bệnh cơ tim dãn nở. IV. Bệnh lý viêm (vd: viêm cơ tim) và thâm nhiễm. V. Bệnh van tim. VI. Bất thường điện sinh lý tim (vd: hội chứng Wolff-Parkinson-White). VII. Bệnh lý di truyền liên quan đến bất thường điện sinh lý (vd: hội chứng QT dài bẩm sinh, loạn sản thất phải, hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất đa ổ đa dang liên quan catecholamine). Các yếu tố góp phần vào chức năng I. Thiếu máu cục thoáng qua. II. Tình trạng cung lượng tim giảm (suy tim, sốc). III. Bất thường chuyển hóa hệ thống. A. Mất cân bằng điện giải (vd: hạ kali máu). B. Hạ oxy máu, toan hóa. IV. Những rối loạn thần kinh (vd: tổn thương CNS). V. Đáp ứng với độc chất. A. Tác dụng phụ thuốc gây loạn nhịp. B. Gây độc tim (vd: cocaine, ngộ độc digitalis). Cấp cứu ngừng tuần hoàn Hồi sức tim phổi cơ bản (BLS) phải bắt đầu ngay lập tức: 1. Gọi điện cấp cứu ngay; dúng máy khử rung ngoài tự động (AED) phục hồi nhanh nhất có thể. 2. Nếu có tiếng thở khò khè, đánh giá hít phải vật lạ và thực hiện thủ thuật Heimlich. 3. Tiến hành ấn ngực (độ lún xương ức 4-5 cm) với tốc độ 100 lần mỗi phút mà không ngắt quãng. Người cấp cứu thứ hau nên tham gia và sử dụng AED nếu có thể. Hình. Các bước chính trong hồi sức tim phổi. A. Bắt đầu ép tim (ấn ngực) với tốc độ 100 lần/phút. B. Xác định đường thở nạn nhân vẫn thông thoáng. C. Ngườicấp cứu đã được huấn luyện bắt đầu hồi sức miệng thổi miệng nếu không có các thiết bị hòi sức tim phổi nâng cao. 4. Nếu có người cấp cứu được huấn luyện thứ hai, ấn đầu bệnh nhân ra sau, nâng cằm và bắt đầu hồi sức miệng qua miệng (mặt nạ bỏ túi thích hợp để ngăn ngừa lây truyền bệnh nhiễm trùng), trong khi vẫn tiếp tục ấn ngực. Phổi nên được thổi nhanh hai lần liên tiếp với mỗi 30 lần ấn ngực. Nếu người cấp cứu chưa được huấn luyện, chỉ cần ấn ngực, không cần thông khí, được khuyến cáo đến khi có khả năng cấp cứu hô hấp tuần hoàn nâng cao. 5. Ngay khi có các thiết bị cấp cứu, bắt đầu hồi sức tuần hoàn hô hấp nâng cao với ân ngực và thông khí liên tục. Mặc dù thuejc hiện cùng lúc có thể, khử rung (≥300 J một pha, hoặc 120–150 J hai pha) chiếm ưu tiên cao nhất, theo sau bởi đặt đường truyền tĩnh mạch và nội khí quản. Nên cho thở 100% O2 qua ống nội khí quản hoặc nếu đặt nhanh ống nội khí quản chưa thể hoàn thành, bằng thiết bị túi-van-mặt nạ; việc hô hấp không nên gián đoạn trên 30 giây trong khi cố đặt nội khí quản. RUNG THẤT HOẶC NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH Hình. Cấp cứu ngừng tuần hoàn. Tuần tự, rung thất hay nhịp nhanh thất hạ áp bắt đầu với cố găng khử rung. Nếu thất bại, sau đó dùng epinephrine hay vasopressin và tiếp theo thuốc chống loạn nhịp. CPR, hồi sức tim phổi. 6. nên đặt đường tyền tĩnh mạch ban đầu quan tĩnh mạch trước khuỷu, nhưng nếu dùng thuốc không hiệu quả, Nên đặt đường truyền trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn). NaHCO3 tĩnh mạch chỉ nên được cho nếu toan máu nặng dai dẳng (pH <7.15) dù thông khí thích hợp. Canci không được cho thường xuyên nhưng nên được dùng trên bệnh nhân đã biết hạ canxi máu, những bệnh nhân đã dùng liều độc thuốc đối vận kênh canxi, hoặc nếu nghĩ tăng kali máu cấp tính khởi đầu các dấu hiệu của rung thất kháng trị . 7. Tiếp cận trụy tim mạch do rối loạn nhịp chậm, suy tâm thu hay hoạt động điện vô mạch được trình bày trong Hình. 8. Hạ thân nhiệt liệu pháp (làm lạnh đến 32–34ºC trong 12–24 giờ) nên được xem xét đối với bệnh nhân còn sống mất ý thức sau ngưng tim. Xử trí tiếp theo Nếu ngưng tim do rung thất trong những giờ đầu Nhồi máu cơ tim cấp, tiếp tục chắm sóc sau nhồi máu cơ tim theo chuẩn. Hình. Theo trình tự chậm nhip tim/suy tâm thu (bên trái) hay hoạt động điện vô mạch (bên phải) được thực hiện đầu tiên bằng bằng hồi sức tim phổi liên tục và tím các nguyên nhân có thể điều trị. CPR, hồi sức tim phổi; MI, nhòi máu cơ tim. Đối với những bệnh nhân sống sau ngưng rung nhĩ, đánh giá sâu hơn, gồm đánh giá giải phẫu mạch vành và chức năng thất trái, điển hình được khuyến cáo. Nếu không có các nguyên nhân tạm thời hay có thể loại bỏ được, đặt máy khử rung tim cấy trên người thường được chỉ định.
B. Choáng Là sự không thích nghi giữa hệ thống tim - mạch (bên ngoài) với nội dung (bên trong) của nó, đưa tới sự ngừng trệ vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào (tưới máu không đủ) là biểu hiện của thiếu oxy và tăng lactat máu.
B. Nguyên nhân ngoại biên 1. Do giảm lượng máu tuần hoàn (choáng giảm thể tích) a. Do chảy máu: • Chảy máu trong hoặc ngoài • chấn thương có nhiều ổ tụ máu (đừng quên vỡ lách thứ phát) • Chảy máu tự nhiên, cần nghĩ tới: - Xuất huyết tiêu hoá, - Xuất huyết sinh dục (vỡ chửa ngoài tử cung...), - Chảy máu sau đẻ, - Chảy máu do phá thai, - Chảy máu khi chống đông. b. Do mất huyết tương: • Bỏng trên 15%, • Hội chứng vùi lấp, • Viêm tụy cấp - viêm phúc mạc, • Hoại thư sinh hơi, • Bệnh da xuất tiết. c. Do mất muối (và mất nước); • Các rối loạn tiêu hóa (nôn, đi ngoài, dò, iả chảy), • Acidocétose ở người đái đường, • Suy thượng thận cấp, • Nhiễm độc ở trẻ sơ sinh.2. Do tăng sức cản ngoại biên và /hoặc tính thấm mạch máu: a. Choáng nhiễm độc nhiễm-trùng: Do vi khuẩn gram ( + ) và nhất là gram (-) tiết nhiều nội độc tố: Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phúc mạc, máu truyền bị ô nhiễm. Có thể kết hợp với choáng tim hoặc thể tích máu. b. Choáng phản vệ, như: • Quá nhạy cảm với kháng nguyên, • Có một kháng thể lưu hành, • Giải phóng ồ ạt histamin (anaphylatoide. có thể do thuốc, gây mê, vacxin, nọc độc, enzym, chất phóng xạ. c. Choáng thần kinh - nội tiết: • Choáng phản xạ: Phản xạ làm co mạch do mạch và tim bị tấn công, khi quá đau, xúc động, sốt cao. • Choáng do bệnh thần kinh trung ương (u não, kẹt não, hôn mê nặng), do tuỷ hoặc thần kinh ngoại biên (viêm tuỷ, u tuỷ, chấn thương tuỷ). • Choáng do hạ huyết áp thế đứng, nguyên phát hoặc thứ phát (đái đựờng, đang điều trị thuốc, hạ áp, Larodopa, thymoleptique). • Choáng do mổ cắt giao cảm, • Choáng do gây tê tuỷ sống. • Choáng trong quá trình ngộ độc. • Choáng vòng3. Kết hợp cả hai nguyên nhân trên: Trụy mạch và choáng do bệnh đường hô hấp, nội tiết và tiêu hoá Một số tình trạng choáng mang tính chất phức tạp ngay. Ví dụ: -Choáng chấn thương, choáng phúc mạc, choáng tuỵ, choáng do chất độc.III. NGUYÊN NHÂN
IV. CHẤN ĐOÁN - Da xanh nhợt.
2. Choáng chảy máu mất bù: - Huyết áp kẹt (tối thiểu tăng, tối đa giảm) hoặc không lấy được huyết áp. - Mạch nhanh, xẹp ít, - Đầu chi xanh xám, - Ấn vùng dưới móng da không hồng lại ngay, - Da trắng nhạt tím tái (gối, đùi, bụng), - Đái ít, - Thở nhanh, vã mồ hôi nhiều, - Ý thức còn, nhưng vật vã, lo âu, lơ mơ. Phải dè chừng, thể giả nghẽn của giảm thế tích máu. 3. Choáng nhiễm độc, nhiễm trùng: - Tụt huyết áp ± hoàn toàn trong: Sốt cao, đi ngoài, tăng bạch cầu; - Ngoài da lạnh hoặc nóng ("choáng nóng"); - Có dấu hiệu tím tái, nghẽn mạch và xuất huyết.4. Choáng phản vệ: Kết hợp các dấu hiệu trên (ngứa, mày đay) với sốt, thở nhanh, rối loạn tiêu hóa rồi co thắt phế quản, phù nề thanh quản.5. Choáng tim: - Kèm theo có dấu hiệu suy tim, - Có dấu hiệu ép tim (+ tĩnh mạch cổ nổi), - Nguy cơ loạn nhịp (rụng thất, nhịp nhanh thất), - Ngừng tim, phù phổi cấp.B. Huyết động - Giúp chẩn đoán khi còn do dự và định hướng điều trị. - Giúp ta suy đoán cơ sở sinh lý bệnh của choáng. - Tiên lượng và đánh giá hiệu quả của điều trị.1. Có các biến đổi sau đây: • Huyết áp, • Đo áp lực động mạch bằng phương pháp thăm dò chảy máu, • Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT); - Thấp trong choáng giảm thể tích; - Cao trong choáng tim; - Biến đổi trong choáng mạch. • Lưu lượng tim: Thường hạ, có thể bình thường hoặc cao (choáng nóng) kèm theo sức cản ngoại biên (SCNB); - Cao trong choáng giảm thể tích; - Thấp trong choáng mạch; - Bình thường hoặc cao trong choáng tim.2. Tóm tắt các đặc điểm của choáng
c. Sinh học ít giá trị trong cấp cứu, nhưng có lợi trong chẩn đoán nguyên nhân, tiến triển và tiên lượng. 1. Huyết đồ: - Giảm hồng cầu trong chảy máu, - Bạch cầu cao trong choáng nhiễm trùng.2. Hématocrit: - Thấp trong thiếu máu do pha loãng máu. - Cao trong mất nước.3. Khối lượng máu: Nghiên cứu bằng phóng xạ (anbumin, Crom), 4. Khí máu: - Thiếu oxy máu, - Hạ C02 máu (nghẽn mạch phổi, -toan máu lactic) - Toan chuyển hoá, - Tăng lactat máu. 5. Rối loạn cầm máu • Tìm yếu tố đông máu tiêu thụ, • Phân biệt các bệnh đông máu: - Do pha loãng khi truyền quá nhiều, - Hoặc do tổng hợp của gan (suy gan)6. Nước tiểu: - Giảm thể tích, - Giảm điện giải, - Urê tăng khi có bệnh chức năng, - Urê giảm khi bệnh thực thể.V. TIẾN TRIỂN Không khắc phục ngay lập tức và có hiệu quả các rối loạn huyết động, choáng có thể nguy kịch do thiếu máu não không hồi phục.A. Điều trị sớm là yếu tố quyết định nhất Tiến triển tuỳ thuộc vào: - Có biện pháp điều trị ngay - Bệnh nhân được hồi phục và ổn định sớm.Đừng quên tính yếu chịu đựng của người choáng Với các động tác phẫu thuật và gây mê. B. Trước những giờ đầu, có thể xảy ra 1. Có biến chứng thứ phát của choáng: • Thận choáng: Do viêm ống thận, hoại tử vỏ thận làm cho suy thận, đái ít. • Gan choáng: Gan không tổng hợp được do dung giải tế bào gan, ứ mật. • Phổi choáng: Do suy hô hấp tiến triển tới thiếu oxy không hồi phục. • Đình đốn hoạt động các cơ quan khác; Tuỵ, ruột, tim. 2. Biến chứng thứ phát do các tấn công kết hợp: chảy máu tiêu hoá, đông máu rải rác nội mạch. 3. Biến chúng do địa tạng: Hôn mê gan sau chảy máu. VI. ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị là phục hồi tưới máu tế bào càng sớm càng tốt. A. Phương tiện điều trị 1. Tác động lên thể tích máu: Bù nước là cách hữu hiệu nhất. a. Dịch phải đủ: Máu, hồng cầu, Plasma, anbumin; chất thay thế plasma: phân tử to đơn dextran BPM, plasmagel, Haemaccel; phân tử to + dịch (Ringer - lactat - plasmion); phân tử to lưu huyết (Rhéomacrodex) b. Số lượng 1-2 lít trong 2-3 giờ đầu, cho tới 2.500 ml. c. Chọn đường truyền nào tốt nhất. d. Hiệu quả: Dương tính ngay về tuần hoàn và tiết niệu Xấu: Khi tim phổi không chịu được, nguy cơ phù phổi cấp (tiếng ngựa phi, ran ở vùng phổi thấp), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và thận trọng nếu không chẩn đoán chắc chắn có giảm thể tích máu. 2. Tác động lên tim: a. Hồi sức tim để tăng lưu lượng: Nhẹ: • Heptamyl, Effortil (truyền 250 ml huyết thanh ngọt đẳng trương + 5 ống thuốc trên). Mạnh hơn • Aramin (ống 1 ml = 10 mg) • Isoprotérénol (ống 1 ml = 0,2 mg) - Liều bình thường (2-4 ổng trong 250 ml huyết thanh ngọt đảng trương). - Điều kiện tiên quyết: Truyền đúng, - Nguy cơ: Nhịp nhanh, ngoại tâm thu, nhanh nhất. Ngừng truyền nế u mạch lớn hơn hay bằng 120/phút, nếu rối loạn nhịp. • Dopamin (ống 10 ml = 50 mg, liều bình thường 5mcg/kg/phút. Điều kiện tiên quyết: truyền đúng. Nguy cơ: nhịp nhanh. • Dobutamin (Dobutex): liều l0mcg/kg/phút. b. Trợ tim: • Digitalin: Nên dùng loại thải nhanh: Lanatosid C (Cédilanide), 2 ống tiêm tĩnh mạch/ ngày khi mạch trên hoặc bằng 120/phút. • Glucagon: ống 1mg, liều công hiệu: 5mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó tiêm 2mg trong 1/2 giờ một lần. c. Phương pháp khác: - Điều trị loạn nhịp - Đặt xông kích thích điện buồng tim, - Khử rung, - Chống rung tâm trương, - Hỗ trợ tim - tuần hoàn3. Tác động lên mạch: a. Hồi sức mạch: • Nhẹ: Dùng Heptamyl, Effortil. • Mạnh hơn: - Kích thích alpha: Dùng Aramin, Levophed, - Dopamin, dobutarain: có hiệu quả nhất. - Adrenalin (nếu choáng phản vệ) - Bêta kích thích (Isoprotérénol) b. Giãn mạch: ) - Liệt mạch nhẹ: hỗn hợp Hydergin (4 ống) + procain (20mi) - ứ chế alpha: còn thảo luận. c. iCorticoiđe: • Liều cao - Làm tăng lưu lượng tim - Ổn định tiêu thể (lysosome. trong tế bào. - Giảm thấm thành mạch • Nguy cơ: Xuất huyết tiêu hoá. • Liều quan trọng: 1-2g hémisuccinat hydrocortison tiêm tĩnh mạch hoặc 200 mg melhylpređniselon. d. Glucose pha insulin: Trợ tim mạch: 250 ml huyết thanh ngọt ưu trương 30% + 15 đơn vị insulin thường. e. Muối Canxi: 1g tiêm tĩnh niạch f. Kháng enzym: - Zymofren hoặc Iniprol - Axit epsilo amino caproic g . Thuốc chống đông.4. Điều trị toàn thân: a. Kiềm hóa máu khi có toan máu chuyển hóa ( pH dưới 7.30) h. Thông khí hỗ trợ: khi thiếu oxy máu không chữa được bằng oxy qua đường mũi c. Phòng các biến chứng thận: Cho thuốc lợi tiểu liều cao để tránh suy thận cấp: 250 mg cho 4 giờ một lần nếu vô niệu, 100 mg cho 4-6 giờ dùng trong 24-48 giờ,B. Điều kiện cho bệnh nhân: 1. Trước tiên phải giữ hết sức vô trùng. - Đặt máy đo huyết áp và đếm mạch. - Đặt 2 đường tĩnh mạch, hoặc catether vào tĩnh mạch lớn. - Đặt phương tiện đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và máy xem ECG. - Đặt xông nước tiểu. - Oxy liệu pháp qua xông mũi, hoặc mặt nạ thông khí 8 lít/phút - Làm các xét nghiệm sinh học tối thiểu. - Lấy nhiệt độ hậu môn. - Trong một số ca: Đo áp lực động mạch bằng phương pháp thăm dò chảy máu. - Chuẩn bị máy thở, cần thì dùng được ngay. 2. Theo dõi trong những giò đâu: - 15 phút một lần: Huyết áp, mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, ý thức. - Hàng giờ: lợi tiểu. - Hàng 2-3 giờ: Nhiệt độ, kết quả xét nghiệm3. Điều trị không cần hệ thống: - Thuốc giãn mạch (trừ ngừng tim) - Bù dịch không kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm4. Điều trị không có hại: - Oxy: 8 lít/phút. - Rhéomacrodex 150 ml. - Huyết thanh ngọt ưu trương (250 ml) + insulin (15 đơn vị) cho chảy chậm trong 12 giờ.c. Chỉ định cụ thể tuỳ nguyên nhân 1. Choáng giảm thể tích: - Cầm máu ngay nếu là phẫu thuật chảy máu - Bù dịch sớm: Máu, dịch phân tử to, khi có trụy tim mạch do mất máu; plasma và chất thay thế, khi có trụy tim mạch do mất plasma và mất nước; Rhéomacrodex và hồng cầu rửa khi có choáng mất máu. Chú y khi truyền máu lưu trữ khối lượng lớn: Máu lạnh, axit, ít tiểu cầu và yếu tố đông máu cùng canxi, trong khi đó nhiều chất kết vón. Nên biện pháp không thể thiếu: Plasma tươi (1 lọ cho 4 lọ máu); CaCl2 (1g cho 3 giờ liền), màng lọc chất kết vón. 2. Choáng tim: - Oxy liệu pháp trong mặt nạ 8 lít/phút. - Truyền tĩnh mạch bằng dobutamin (Dobutrex): 1 ống 250 mg trong 250 ml ngọt đẳng trương = 100 mcg/ml; liều 10 gama/kg (hoặc XX giọt/phút). - Kiềm hóa máu: không bao giờ cho quá 250 ml bicarbonat.3. Choáng phản vệ: - Adrenalin: 1 mũi dưới da 1 mg. - Đặt dây truyền tĩnh mạch và truyền dịch ngay. - Corticoid (20 mg Soludecadron) - Oxy liệu pháp và thông khí cần thiết Khoảng 5-10 phút: làm lại 1 lần nếu bệnh nhân chưa tốt. Truyền tĩnh mạch phải suốt giờ đầu (1-2 lít dung dịch).4. Choáng nhiễm độc - nhiễm khuẩn - Truyền tĩnh mạch 1-4 lít trong 3 giờ đầu, theo dõi phổi (đề phòng quá liều) - Corticoid liều cao. - Dobutamin có thể kết hợp hoặc không với dopamin. - Héparin liều vừa phải. - Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh, các đụng chạm bằng phẫu thuật.5. Choáng nhiễm độc thuốc: - Do giảm thể tích: nếu mất nước (nôn, đi ngoài) - Do liệt mạch: thuốc ngủ, barbiturique,- Do độc cho tim: digitalin, quinine, thuốc chống trầm uất, các dung môi có Clo, IMAO
ECG (Électrocardio gramme) - Điện tâm đồ Tin cùng chuyên mục Dịch vụ nổi bật Khoa phòng nổi bật |
