Hai khớp thái dương hàm là những khớp động duy nhất của sọ. Các mô tả về khớp thái dương hàm đã được trình bày trong nhiều sách giải phẫu. Trong phần này, những vấn đề chi tiết hơn về hình thái liên hệ đến chức năng các thành phần của khớp được chú trọng trình bày. Cũng như nhiều bộ phận khác trong cơ thể, sau khi ra đời, khớp thái dương hàm chưa có hình thể điển hình như ở người trưởng thành, ở 12 tuổi, các lồi khớp phát triển đầy đủ, ở khoảng 20-25 tuổi, các khớp mới đạt đến sự phát triển đầy đủ. 1. Lồi cầu xương hàm dưới Lồi cầu cùng với mỏm quạ là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm dưới. Lồi cầu ở phía sau, mỏm quạ ở phía trước, giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài - trong) từ 15 - 20 mm, theo chiều trước sau là 8 - 10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong (Hình 2-14). Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở vùng bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚ (Hình 2-15). Đường nối hai cực của lồi cầu như vừa mô tả cũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng của các răng sau. Cực ngoài ngắn (nên ở gần cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và thường gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồi cầu ngoài). Cực trong dài nên ở xa cổ lồi cầu và cũng gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp và bao khớp.  Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài trong. Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờ hoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong. Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên. Bờ trước của diện khớp thường có một gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặt sau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc. Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi mô sợi không có mạch máu săn chắc, chứa ít tế bào sụn và proteoglycan dạng sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong. Như vậy, khớp thái dương hàm không phải chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạt động nhai. Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn. 2. Diện khớp ở sọ Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và sau mỏm gò má xương thái dương. Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp) (Hình 2-16), giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp (xem phần bao khớp dưới đây). Lồi khớp là một cuộn xương, lồi chếch vào trong và ra sau nhưng hơi lõm theo chiều ngoài trong. Từ mào lồi khớp, sườn sau của lồi khớp thoải hơn sườn trước. Sườn sau của lồi khớp là diện hoạt động (diện làm việc) của diện khớp ở sọ. (Do có lồi khớp ở xương thái dương, khớp thái dương hàm còn được mô tả là một khớp lưỡng lồi cầu). Hõm khớp là một vòm, lõm cả theo chiều gần xa lẫn theo chiều ngoài trong, hõm có trục dài theo chiều ngoài trong và cùng hướng với trục dài của lồi cầu như đã mô tả trên. Trần của hõm khớp mỏng, liên hệ với nền sọ giữa, nơi mỏng nhất có độ dày khoảng 2 mm. Phần sau của hõm khớp là xương đá, phân cách với phần trước của hõm khớp bằng một khe (khe nhĩ trai), phần sau không thuộc khớp. Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau, (chính vì vậy, việc so sánh cơ chế đòn bẩy trong hoạt động của khớp là không hoàn toàn thỏa đáng). Các diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn hơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết quanh đĩa. Cả lồi khớp và hõm khớp thái dương hàm đều thuộc đầu sau cung tiếp của phần trai xương thái dương, lồi khớp là rễ ngang, hõm khớp là phần lõm giữa rễ ngang và rễ thẳng 3. Đĩa khớp Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi về vị trí và hình dáng sao cho nó, cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất kỳ pha nào của vận động. 3.1. Đặc điểm hình thể và cấu tạo Nhìn từ phía trên, đĩa có hình oval hoặc hình chữ nhật với các vạt (flaps) tam giác ở phía trong và ngoài. Các vạt này gấp xuống và đính các đầu của nó vào ngay dưới các cực ngoài và cực trong của lồi cầu. Nhìn chung, đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là phần sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên hoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn chêm”, tên này ngày nay không còn dùng). Các mặt của đĩa được phủ bởi mô hoạt dịch (Hình 2-17, 2-18). Thành phần cấu trúc đĩa khớp là các sợi collagen định hướng mật độ cao, CPGs, sợi chun. Các sợi collagen của vùng trung gian có hướng ít nhiều vuông góc với trục ngang của đĩa, trên đường đi, có những nhánh kết nối theo chiều ngoài trong và trên dưới. Khi đến gần vùng các dải trước và dải sau, chúng tỏa ra theo cả hai chiều trên dưới và ngoài trong để bện vào hoặc liên tục với các sợi ở vùng này. Các sợi theo hướng ngoài trong chiếm ưu thế ở dải sau đĩa. Mô của đĩa khớp không thể hiện khả năng tân tạo và đổi mới, vì vậy, các thương tổn ở đĩa khớp thường là vĩnh viễn và không hồi phục (về vấn đề này, có tài liệu cho rằng đĩa khớp ít diễn ra những thay đổi trong quá trình tích tuổi nhưng có khả năng sửa chữa cao). Cách bám của các đĩa khớp bằng các vạt vào lồi cầu như vừa mô tả cho phép đĩa dịch chuyển trượt về phía trước và phía sau như một cái mũ có thể trượt tới trước và ra sau trên đầu lồi cầu. Các vạt của đĩa khớp khá dài, vì vậy đĩa cũng có thể trượt xoay trên lồi cầu. Những dịch chuyển nhỏ đó cần thiết để đĩa khớp có khả năng trượt và tiếp xúc với các diện khớp của xương thái dương và xương hàm dưới ở mọi tư thế. Toàn bộ chu vi của đĩa liên tục với mô liên kết quanh đĩa, chia khoang khớp thành hai buồng (xem phần bao khớp). Các mặt của đĩa rất trơn nhẵn, được phủ bởi dịch của mô hoạt dịch, làm giảm thiểu tối đa ma sát giữa đĩa và các diện khớp. Tính đàn hồi của đĩa là do nó được cấu tạo từ mô sợi và do chính hình dáng của nó. Trong khe khớp, đĩa có thể thay đổi hình dáng đôi chút, vùng mỏng hơn của đĩa có thể dịch chuyển theo chiều ngoài trong hoặc đĩa có thể xoay trong các vận động không đối xứng của hàm dưới, làm cho nó lấp đầy khe khớp. 3.2. Đặc điểm chức năng Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn hồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất khi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi. Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa khớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu. Vận động của đĩa khớp và lồi cầu: Khi hàm dưới mở và đóng, lồi cầu xoay và trượt về phía trước. Không có bằng chứng nào cho thấy lồi cầu có vận động xoay tự do quanh trục đi ngang qua hai lồi cầu (Berry, D. C., 1959; Gibb, C.H., Lundeen, H.C., 1982; Salaorni, C., Palla, S., 1994). Khi hàm dưới mở từ vị trí khớp cắn trung tâm, lồi cầu có thể xoay và lập tức dịch chuyển ra trước hoặc xuống dưới trên một đoạn ngắn, sau đó, dịch chuyển về phía trước. Toàn bộ đoạn vận động của lồi cầu khi há (tối đa) là 13-15 mm, trong khi đó, đĩa khớp dịch chuyển về phía trước 5-9 mm (Finlay, I.A., 1965). Do sự hoạt động phối hợp giữa lồi cầu và đĩa khớp, người ta coi chúng là một phức hợp, phức hợp lồi cầu- đĩa khớp. Khi lồi cầu rời khỏi hõm khớp và dịch chuyển về phía trước, một áp lực âm được tạo thành ở vùng bám dính phía sau. Ơ điểm há tối đa, bám dính sau dãn lớn gấp bốn đến năm lần so với khi cắn ở khớp cắn trung tâm. (Bám dính phía sau gồm ba phần: phần thái dương (TPA), phần lồi cầu (CPA) và phần trung gian (IPA)). Phần thái dương bị ép giữa thành của hõm khớp và sườn sau của lồi khớp, phần lồi cầu bị gấp dưới dải sau. Sự dãn của dải sau là do dãn mạch của đám rối tĩnh mạch ở phần trung gian và dãn hoạt dịch ở phía sau khoang khớp (Hình 2-19) Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô sau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong các vận động của hàm dưới. Mô sau đĩa là nguồn cung cấp dịch khớp cho cả hai buồng khớp, có tác dụng bôi trơn và dinh dưỡng các thành phần trong khớp. Cấu trúc đàn hồi của mô sau đĩa cho phép nó đi theo vận động của lồi cầu và trở lại vị trí cũ. Vì vậy, mô sau đĩa vừa có chức năng dinh dưỡng và chuyển hóa nội khớp, vừa cho chức năng vận động của khớp. Trong hoạt động bình thường của khớp, mô sau đĩa không phải chịu tải. Lá sau đĩa trên đi từ dải sau đĩa đến khe nhĩ-trai, có cấu tạo từ mô sợi đàn hồi. Chức năng chính của lá sau đĩa trên là kháng lại lực kéo đĩa khớp ra trước của bó trên cơ chân bướm ngoài, giúp ổn định đĩa khớp trong tư thế há tối đa (lồi cầu ở trước dưới lồi khớp). Khi há tối đa, mô sau đĩa căng và có tác dụng kéo và xoay đĩa khớp về phía sau, để tránh sự sai vị trí ra trước của đĩa khớp và để vùng mỏng ở trung tâm đĩa khớp nằm giữa lồi cầu và lồi khớp. Ơ tư thế nghỉ, đĩa khớp nằm ở vị trí xoay ra trước nhất để phù hợp với khoảng cách các diện khớp. Trong giai đoạn sau của sự dịch chuyển ra trước của đĩa khớp trong động tác há, lực co của cơ chân bướm ngoài thắng lực kéo ra sau của mô sau đĩa và tạo tác động lớn hơn đối với đĩa khớp (Hình 2-20 và 2-21). Lá sau đĩa dưới đi từ dải sau đĩa đến bám vào bờ dưới diện khớp sau lồi cầu, có cấu tạo chủ yếu từ mô sợi collagen, chỉ có ít sợi đàn hồi. Lá sau đĩa dưới không có khả năng căng dãn như lá sau đĩa trên. Nó có tác dụng giữ ổn định đĩa khớp trên đầu lồi cầu. Khi lồi cầu dịch chuyển ra trước, đĩa khớp dời về phía sau để duy trì tiếp xúc giữa phần trung tâm của đĩa với diện khớp ở lồi cầu, làm lá sau đĩa dưới không bị kéo căng. Hình 2-20. Quá trình há
Hình 2-21. Quá trình đóng
4. Bao khớp Bao khớp gồm các mô tạo nên thành của khoang khớp. Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu, giống như một cổ tay áo (Hình 2-22). Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện khớp ở sọ, gồm: phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp (khe nhĩ-trai - Fissura tympanosquamosa), phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm-trai (Sutura sphenosquamosa). Bám tận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên (đĩa khớpxương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp-lồi cầu). Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) (Hình 2-19). 4.1. Các buồng khớp Có hai buồng khớp, buồng khớp trên lớn hơn buồng khớp dưới. Buồng khớp có các ngách, làm cho nó lan xuống dưới lồi cầu do cách bám của các vạt ngoài và trong. Buồng khớp trên chứa khoảng 1,2 ml dịch khớp, nằm về phía trước hơn so với buồng khớp dưới, có hình thể tương tự như hình thể của hõm khớp. Buồng khớp dưới chứa khoảng 0,9 ml dịch khớp, nằm trên đầu lồi cầu, kéo dài về phía sau đầu lồi cầu. Trong động tác há miệng, lồi cầu dần rời khỏi hõm khớp để dịch chuyển về phía trước, cách bám của bao khớp làm nó không bị căng. Khi miệng há tối đa, lồi cầu thường ở dưới và ngay trước chỗ lồi nhất của lồi khớp, đồng thời lồi cầu hướng về phía trước và ở dưới đĩa khớp, lúc này, đĩa khớp như cái mũ trượt về phía sau. Khi hai hàm cắn lại hoặc khi hàm dưới ở vị trí bản lề, các sợi ở phần trước bao khớp gần như chạy theo hướng ngang từ trước ra sau. Người ta cho rằng ở vùng này, có sự liên hệ chặt chẽ giữa bao khớp và đĩa khớp. 4.2. Mô hoạt dịch Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp. Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ơ đây, mô hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xuơng thái dương, lồi cầu và đĩa khớp không được mô hoạt dịch che phủ nhưng luôn có sự hiện diện của dịch khớp. Mô hoạt dịch có thể chia làm ba lớp: lớp lót hoạt dịch là lớp có liên hệ mật thiết với các diện khớp, là một lớp không liên tục, có từ một đến bốn lớp tế bào, vùng có liên hệ với vận động của khớp thường mỏng. Ở một khớp bình thường, lớp lót hoạt dịch không bị kẹt giữa các mặt của đĩa khớp trong quá trình hoạt động. Lớp thứ hai là lớp mô hoạt dịch dưới, gồm các tế bào tương tự lớp lót nhưng mạng lưới mô liên kết phát triển hơn, và có nguồn cung cấp máu dồi dào. Lớp thứ ba là bao khớp, tạo nên bởi các dải collagen dày, không tế bào. 4.3. Dịch khớp Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao mạch thoát ra theo cơ chế khuyếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận chuyển chủ động. Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm: Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubrication). Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải, trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là protein bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng (boundary lubrication). * Có thể tóm tắt như sau: Trong các vận động của hàm dưới, đĩa khớp dịch chuyển một cách thụ động và tự do vào khe tạm thời giữa các diện khớp của xương hàm dưới và xương thái dương. Chỉ khi đĩa khớp giúp ổn định xương hàm, nó được kéo về phía trước do tác dụng co của bó trên cơ chân bướm ngoài. Trong các vận động hoặc ở những vị trí, khi các cơ giữ cho hàm dưới ổn định được huy động, có thể cần thêm sự trợ giúp của đĩa khớp. Lúc này, đĩa khớp được giữ lại ở sườn nghiêng sau của lồi khớp nhờ sự co của bó trên cơ chân bướm ngoài (phần cơ này dính vào phần trước của bao khớp và đĩa khớp, khi co, có tác dụng kéo đĩa khớp ra trước và vào trong). Khi phần trên cơ chân bướm ngoài ở trạng thái duỗi, đĩa khớp trượt trở lại một cách bị động vào khoang khớp để chiếm vị trí vừa khít với nó nhất. Khi đĩa được giữ ở phần sau của hõm khớp, lồi cầu có thể trượt nhẹ về phía bên, trên mặt dưới trơn nhẵn của đĩa khớp. Khi điều này diễn ra như một phần của vận động sang bên của hàm dưới, vận động trượt nhẹ đó được gọi là vận động Bennett. 4.5. Dây chằng bao khớp Bao khớp được tăng cường ở phía ngoài và phía trong bởi các sợi. Các sợi ở phía ngoài dày hơn, mạnh hơn, thể hiện đặc tính của một dây chằng: dây chằng khớp thái dương hàm (Hình 2-23). Dây chằng có hình quạt, rộng ở phía cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu. Các thớ sợi của dây chằng đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớp đến phía sau cổ lồi cầu. Trong pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về phía sau. Khi bị căng tới một mức nào đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động há-lui sau của hàm dưới (xem chương động học hàm dưới). Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đến các sợi ở phía sau khi hàm dưới tiếp tục há. Như vậy, trong động tác há miệng, phần trước của dây chằng bị kéo căng, tuy vậy, dây chằng khớp thái dương hàm dự phòng sự trật khớp ra sau của lồi cầu hơn là có thể căng theo mức độ há. Dây chằng cũng đề phòng cho lồi cầu khỏi những vận động sang bên quá mức. Dây chằng và bao khớp giữ vai trò quan trọng trong phối hợp thần kinh của các vận động, tư thế nghỉ và định vị của hàm dưới, chúng chứa đựng nhiều điểm của thể thụ cảm. * * * Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm có các đặc trưng sau đây: 1. Là một trong những khớp động phức tạp nhất của cơ thể, là loại khớp bản lề trượt, 2. Là khớp giữa hai cấu trúc lồi (lồi khớp và lồi cầu xương hàm dưới), cần có một cấu trúc lõm hai mặt (đĩa khớp) để hoàn thiện cơ chế “bản lề” của khớp. 3. Các diện khớp được bao phủ bởi mô sợi không mạch máu (không phải là mô sụn). 4. Các khớp thuộc một hệ thống khớp động hai bên, mỗi khớp độc lập với nhau về giải phẫu nhưng không có khả năng thực hiện vận động một cách độc lập, mà liên thuộc nhau. 5. Bộ răng dự phần quan trọng đối với hoạt động và tình trạng của khớp. Ngoài những yếu tố giải phẫu chức năng mô tả trên, cùng với tác động của cơ hàm để tạo nên các vận động của hàm dưới, khớp cắn (quan hệ răng-răng) là một yếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp thái dương hàm: mỗi khi có sự tiếp xúc giữa các răng, một lực đóng hàm được tạo thành. Lực đóng hàm và quan hệ giữa các răng của hai hàm xác định vị trí của các lồi cầu. Khi hai hàm ở vị trí lồng múi tối đa, các lồi cầu được xác định vị trí một cách chính xác và chắc chắn (ứng với vị trí lồng múi tối đa, các lồi cầu có vị trí xác định trong khớp; khi lồng múi tối đa có sự thay đổi, kéo theo sự thay đổi vị trí của các lồi cầu trong khớp). Vị trí này có thể là vị trí hài hòa giữa tác động của khớp cắn với tác động của cơ, cũng có thể không hài hòa với vị trí do cơ xác định. Sự bất hài hòa giữa tác động của khớp cắn và tác động của cơ có thể đưa đến loạn năng hệ thống nhai hoặc gây quá tải các mô nâng đỡ răng và của khớp. 6. Khớp thái dương hàm là trung tâm tích hợp chức năng của hệ thống nhai. |
