Dịch tễ học là khoa học mấu chốt của y tế cộng đồng và y học dự phòng. Dịch tễ học hiện đại là khoa học mới của dịch tễ học trong những năm gần đây. Dịch tễ học lâm sàng là nền tảng cho y học lâm sàng hiện đại. Nhà giáo nhân dân GS.TS. Dương Ðình Thiện là người đầu tiên đã đưa các khoa học này giảng dạy và phổ cập tại nước ta. GS. TS. Dương Đình Thiện sinh năm 1932 tại vùng quê Hưng Yên, thời đi học đã sớm phải vượt khó trong cuộc sống bằng việc dạy học cho con em các gia đình khá giả và các công việc lao động khác. Đời sống vất vả, khó khăn nhưng anh vẫn luôn học giỏi. Năm 1954, Thủ đô Hà Nội giải phóng, anh là sinh viên y khoa năm thứ nhất của Trường đại học Y Dược khoa. Bác sĩ dịch tễ - Chuyên khoa mới và khó Tốt nghiệp đại học năm 1960, bác sĩ Dương Đình Thiện cùng hai bạn đồng khóa được tuyển là giảng viên Bộ môn Vệ sinh dịch tễ của nhà trường, một môn học quan trọng và cần thiết nhưng các bác sĩ và sinh viên thời đó phải học vì nhiệm vụ, theo sự phân công của tổ chức. Theo gương thầy Hoàng Tích Mịnh - Chủ nhiệm Bộ môn, đã từng đi du học y khoa - ngành vệ sinh học tại Pháp, không nhằm trở thành quan đốc-tờ khám chữa bệnh để dễ kiếm tiền. Thầy tốt nghiệp năm 1934 và trở về nước để phục vụ nhân dân mình. Thầy Chủ nhiệm phân công anh đi chuyên ngành dịch tễ học, một chuyên khoa mới mà thuở ban đầu có rất ít tài liệu. Bác sĩ Dương Đình Thiện yên tâm với chuyên ngành, miệt mài học tập - lặng lẽ, kiên trì và quyết liệt, để chiếm lĩnh những tri thức khoa học cần thiết cho việc giảng dạy và nghiên cứu khoa học.
Dịch tễ học là khoa học nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật trong các cộng đồng và tạo nền tảng cho những kế hoạch y tế trong việc chữa trị và phòng ngừa bệnh tật. Dịch tễ học giúp chuyên viên y tế xác định các yếu tố nguy cơ của bệnh, phát triển và tối ưu hóa phương thức điều trị của y học lâm sàng. Đó là các cuốn sách giáo khoa dành cho sinh viên năm thứ 5 các trường đại học y của cả nước trong gần 50 năm qua. Trong nhiều năm qua, lớp lớp bác sĩ học trò của ông, được trang bị những kiến thức vệ sinh và dịch tễ ở Trường đại học Y vững vàng công tác tại các trạm vệ sinh phòng dịch các tỉnh, đã hoạt động có hiệu quả, dập tắt nhanh các vụ dịch tại địa phương. Với nhiệm vụ trưởng hoặc phó đoàn các đoàn chống dịch của Bộ Y tế, bác sĩ Thiện thường xuyên cùng các học trò là các bác sĩ trẻ, sinh viên các năm cuối, xông pha các nơi phòng chống dịch với nhiều thành công. Ông không quan ngại việc phải tiếp xúc với các ổ dịch nguy hiểm hoặc tiếp xúc với các bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm hiểm nghèo. Người triển khai khoa học dịch tễ học hiện đại ở Việt Nam Sau 20 năm giảng dạy và làm việc với thực tế phòng chống các bệnh truyền nhiễm, như đã ngăn chặn thành công dịch tả ở Quảng Bình trong khi bên kia vĩ tuyến 17 Mỹ ngụy chiếm đóng luôn có dịch tả hoành hành, hay tham gia phòng chống thành công bệnh dịch hạch tại Nha Trang, Khánh Hòa và nhiều vụ dịch khác tại các địa phương. Bác sĩ Thiện trong những đợt đi công tác tại nước ngoài, được tiếp cận với những thay đổi và phát triển của dịch tễ học thế giới, hình thành một khoa học mới: dịch tễ học hiện đại. Ông đã tâm huyết viết cuốn sách Dịch tễ học hiện đại và đã đưa vào chương trình giảng dạy tại Trường đại học Y Hà Nội và các trường đại học y trong cả nước. Bác sĩ Thiện tổ chức nhiều lớp tập huấn cho các cán bộ các trường đại học và các cán bộ y tế các địa phương về dịch tễ học hiện đại, nhằm đưa khoa học này nhanh chóng được phát triển ở nước ta. Từ đó giúp cho cán bộ ngành y tế nước ta dễ dàng hòa nhập với trình độ khoa học y học khác, lấy dịch tễ học hiện đại làm nòng cốt mà các chuyên gia nước ngoài sau này sang giúp đỡ nước ta đã đề cập đến trong quá trình hội nhập về nhiều khía cạnh y tế khác nhau. Người thầy về dịch tễ học lâm sàng tại Việt Nam Năm 1986-1987, bác sĩ Dương Đình Thiện được cử đi học tập và công tác tại nước ngoài. Ông nhận thấy có những vấn đề mới, dịch tễ học đã được vận dụng tốt vào y học lâm sàng và có những kết quả nổi bật. Nhiều nước đã bắt đầu xây dựng một bộ phận rất quan trọng của dịch tễ học hiện đại là khoa học dịch tễ học lâm sàng. Ở Việt Nam, khoa học dịch tễ học hiện đại vừa mới được tiếp cận và triển khai trong khó khăn, nhưng để theo kịp với trình độ dịch tễ học lâm sàng thế giới, bác sĩ Thiện đã cố học tập, sưu tầm, tập hợp nhiều tài liệu của các nước Âu Mỹ và tiếp xúc với nhiều nhà dịch tễ học lâm sàng các nước tiên tiến để nắm bắt được những vấn đề cốt lõi của môn khoa học này. Trở về nước, với cương vị Chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ, ông miệt mài tiếp tục viết sách giáo khoa về dịch tễ học lâm sàng. Ông đã nỗ lực vượt qua nhiều khó khăn, đưa nhiều danh từ chuyên môn mới từ tiếng Anh, tiếng Pháp sang tiếng Việt tương đối chính xác. Nội dung sách đã chỉ ra rằng dịch tễ học lâm sàng là một trong những khoa học cơ bản làm nền móng cho y học lâm sàng hiện đại. Trước kia các thầy phải mất nhiều năm mới đúc kết được các kinh nghiệm để chẩn đoán bệnh, ngày nay các thầy thuốc trẻ nếu áp dụng lý thuyết và thực hành dịch tễ học lâm sàng sẽ sớm trở thành bác sĩ giỏi, đưa ra được việc chẩn đoán bệnh điển hình để xác định bệnh, đưa ra các yêu cầu xét nghiệm thật cần thiết để rồi có các chỉ định thuốc điều trị hợp lý.
Để phổ biến rộng rãi các kiến thức chuyên ngành, ông đã thành lập Trung tâm Dịch tễ học lâm sàng đặt tại Trường đại học Y Hà Nội để tranh thủ sự giúp đỡ của các nước bạn qua các dự án, và sự quan tâm đầu tư của Bộ Y tế. Từ trung tâm, nhiều lớp đào tạo lại được tổ chức tại các tỉnh cho anh chị em bác sĩ các địa phương. Trung tâm cũng mời được nhiều vị giáo sư nước ngoài tới Việt Nam để mở rộng hiểu biết về dịch tễ học lâm sàng cho cán bộ Y tế Việt Nam. Người thầy tận tụy Hơn 50 năm làm thầy giáo, mang nhiều tâm huyết với chuyên ngành dịch tễ, ông mong muốn các cán bộ của ngành phải sớm tiếp thu và phát triển các lý thuyết về dịch tễ học và dịch tễ học lâm sàng tại Việt Nam. Ông nắm vững lý thuyết, cùng với một tri thức đầy ắp những kinh nghiệm thực tế tại nước ta, những buổi lên lớp ông giảng bài trên các giảng đường các trường đại học, hay tại các địa phương đầy hào hứng, hấp dẫn và sôi nổi. Ông đã truyền được sự say mê nghề nghiệp cho các học trò và đồng nghiệp trẻ và rất đông học trò đã theo nghề của ông. Dịch tễ học là môn học chính khóa và dịch tễ học lâm sàng là một tín chỉ cần thiết cho các học viên sau đại học. Nhiều thế hệ thầy thuốc đã học ông, hoặc đọc sách của ông. Tất cả đều kính trọng và cảm mến ông về sự nghiêm túc trong giảng dạy, tính kỷ luật trong nghiên cứu, song lại thẳng thắn, vui vẻ, chan hòa đầy tình thương yêu trong đời thường. Cũng như nhiều giáo sư, từ lâu GS. Dương Đình Thiện đã hình thành cho mình sự gắn kết giữa giảng dạy và nghiên cứu. Tính đến nay ông đã cho công bố nhiều công trình, đã hướng dẫn hàng chục nghiên cứu sinh. Ông là chủ biên, là tác giả 7 cuốn sách giáo khoa đại học và sau đại học, là đồng tác giả trong 5 cuốn sách giáo khoa khác. GS. Dương Đình Thiện hoàn thành luận án Tiến sĩ năm 1989, được công nhận chức danh Phó giáo sư năm 1991, Giáo sư năm 2003; được Chủ tịch nước phong tặng danh hiệu Nhà giáo nhân dân năm 2008 và Huân chương Lao động hạng Ba về những đóng góp cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Ông đã 80 tuổi, 50 năm tuổi nghề, vẫn phát huy vai trò của một người thầy đầu ngành, hiện đang tâm huyết triển khai chuyên đề mới về Thống kê dịch tễ học vào nước ta. Giáo sư Dương Đình Thiện là Chủ tịch Hội Y tế công cộng từ khi thành lập (2002) đến nay. Ông vẫn giảng dạy, hiện hướng dẫn luận án cho 2 nghiên cứu sinh và là cố vấn chuyên môn cho một số dự án lớn. Trần Giữu THÔNG ĐIỆP CHÍNH Dịch tễ học là khoa học nền tảng của y tế công cộng. Dịch tễ học đã có những đóng góp lớn vào việc cải thiện sức khoẻ cộng đồng. Dịch tễ học là công cụ thiết yếu trong quá trình xác định và sắp xếp (mapping) các bệnh nổi trội. Thường xuyên có tình trạng chậm chễ giữa việc thu thập các bằng chứng dịch tễ học và ứng dụng các bằng chứng này vào xây dựng chính sánh y tế. BỐI CẢNH LỊCH SỬ Nguồn gốc Dịch tễ học bắt nguồn từ những quan sát từ thời Hypocrate hơn 2000 năm trước đây, cho rằng các yếu tố môi trường đã tác động lên sự xuất hiện bệnh. Tuy nhiên, cũng phải đến tận thế kỷ thứ mười chín mới có những đo lường sự phân bố bệnh tật trong các nhóm quần thể người trên qui mô lớn. Giai đoạn này không chỉ đánh dấu sự khởi đầu chính thức của dịch tễ học mà còn có cả những thành tựu ấn tượng nhất của chuyên ngành này.1 Một ví dụ nổi tiếng là các phát hiện của John Snow (Hộp 1.1) cho thấy nguy cơ của bệnh tả ở thành phố London có liên quan đến việc uống nước của các công ty cấp khác nhau; bản đồ (xem Hình 4.1) làm nổi bật điểm tập trung của các trường hợp bệnh. Các nghiên cứu dịch tễ của Snow là một trong số hàng loạt các điều tra đánh giá mối liên quan giữa các quá trình vật lý, hoá học, sinh học, xã hội học và chính trị.2 Việc so sánh tỷ lệ mắc bệnh trong các nhóm quần thể người rất phổ biến vào cuối thể kỷ mười chín và đầu thế kỷ hai mươi. Cách tiếp cận này ban đầu được ứng dụng vào việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm (xem Chương 7), và cũng được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để mô tả mối liên kết giữa các điều kiện hay tác nhân môi trường với các bệnh cụ thể. Vào nửa sau của thế kỷ hai mươi, đặc biệt là ở các nước có thu nhập cao hoặc trung bình, cách tiếp cận này này được áp dụng đối với các bệnh không lây mạn tính như bệnh tim, ung thư. Các phát triển gần đây của dịch tễ học Dịch tễ học hiện đại là một chuyên ngành tương đối mới và sử dụng các phương pháp định lượng để nghiên cứu bệnh trong quần thể người, với những thông tin cho nỗ lực phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật. Ví dụ Richard Doll và Andrew Hill, từ đầu những năm 1950, đã nghiên cứu mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi. Nghiên cứu của họ được tiến hành trước các nghiên cứu thực nghiệm về độc tính gây ung thư của nhựa thuốc lá và các quan sát lâm sàng cho thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá và các yếu tố tiềm tàng khác với ung thư phổi. Qua việc sử dụng các nghiên cứu thuần tập dài hạn, họ đã có khả năng thiết lập sự kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi (Hình 1.1). Hộp 1.1. Quan sát sớm của dịch tễ học
Nghiên cứu thuần tập ở những bác sỹ người Anh cho thấy tỷ lệ tử vong giảm mạnh ở những người không hút thuốc trong nhiều thập kỷ sau này. Những bác sỹ nam giới sinh ra vào giai đoạn 1900–1930 mà hút thuốc, trung bình tử vong sớm hơn 10 năm so với những người không hút thuốc5 (Hình 1.2). Hút thuốc là một trường hợp rõ rệt, nhưng đối với phần lớn các bệnh, có thể có nhiều yếu tố góp phần vào nguyên nhân gây bệnh. Một vài yếu tố đóng vai trò thiết yếu dẫn đến tình trạng bệnh và một vài yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển bệnh. Các phương pháp dịch tễ học mới được sử dụng để phân tích các mối liên quan này. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, HIV/AIDS, lao và sốt rét là những nguyên nhân tử vong phổ biến, dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm đóng một vai trò hết sức quan trọng. Nhánh dịch tễ học này ngày càng trở nên quan trọng đặc biệt ở những quốc gia xuất hiện những bệnh truyền nhiễm mới như hội chứng hô hấp cấp tính SARS, bệnh bò điên (tên khoa học là viêm não thể bọt ở bò – Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) hay đại dịch cúm. Dịch tễ học đã phát triển mạnh mẽ trong vòng 50 năm qua và thử thách lớn nhất hiện nay là tìm hiểu và hành động dựa trên các yếu tố quyết định sức khoẻ và những bệnh mang tính xã hội mà phần lớn các yếu tố này nằm ngoài lĩnh vực y tế.6–8 Bảng 1.1. Tử vong do dịch tả ở các quận của London theo nguồn nước do 2 công ty cung cấp, từ 8/7 đến 26/8/1854.
ĐỊNH NGHĨA, PHẠM VI VÀ ỨNG DỤNG CỦA DỊCH TỄ HỌC Định nghĩa Dịch tễ học được Last định nghĩa là “việc nghiên cứu sự phân bố và các yếu tố quyết định của các tình trạng hay sự kiện liên quan đến sức khoẻ trong các quần thể xác định và việc ứng dụng nghiên cứu này vào phòng ngừa và kiểm soát các vấn đề sức khoẻ” (Xem Hộp 1.2). Nhà dịch tễ học không chỉ quan tâm tới tử vong, bệnh tật mà còn cả với trạng thái sức khoẻ tốt và quan trọng nhất là các giải pháp tăng cường sức khoẻ. Từ “bệnh” bao hàm tất cả sự thay đổi không mong muốn của tình trạng sức khoẻ, bao gồm cả chấn thương và sức khoẻ tâm thần. Phạm vi Trọng tâm của nghiên cứu dịch tễ học là quần thể xác định về địa lý hay các khía cạnh khác, ví dụ một đơn vị nghiên cứu có thể là một nhóm bệnh nhân trong bệnh viện hay công nhân nhà máy. Một quần thể sử dụng trong dịch tễ học thường là quần thể được chọn từ một khu vực đặc thù hay một nước vào một thời điểm cụ thể. Điều này tạo cơ sở cho việc xác định các nhóm nhỏ hơn liên quan đến giới, nhóm tuổi, chủng tộc. Cấu trúc của các quần thể khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau và ở các thời điểm khác nhau. Các phân tích dịch tễ học phải tính đến sự dao động này. Hộp 1.2. Định nghĩa dịch tễ học9
DỊCH TỄ HỌC VÀ Y TẾ CÔNG CỘNG Y tế công cộng, nói chung, đề cập đến các hành động mang tính tập thể nhằm cải thiện sức khoẻ của quần thể.1 Dịch tễ học, một trong các công cụ tăng cường sức khoẻ, được sử dụng theo nhiều cách khác nhau (Hình 1.3–1.6). Các nghiên cứu ban đầu trong lĩnh vực dịch tễ học thường quan tâm đến nguyên nhân (bệnh căn) của các bệnh truyền nhiễm và công việc này vẫn có ý nghĩa quan trọng để xác định được các biện pháp phòng ngừa. Theo nghĩa này, dịch tễ học là khoa học y học cơ bản với mục đích cải thiện sức khoẻ quần thể, đặc biệt sức khoẻ của những quần thể chịu thiệt thòi. Nguyên nhân gây bệnh Mặc dù một số bệnh có nguyên nhân đơn thuần là các yếu tố di truyền, phần lớn các bệnh có nguyên nhân là sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Tiểu đường là một ví dụ của một bệnh mà nguyên nhân bao gồm cả hai yếu tố là di truyền và môi trường. Chúng ta định nghĩa khái niệm môi trường một cách rất rộng, bao gồm các yếu tố sinh học, hoá học, vật lý, tâm thần hay các yếu tố văn hoá có thể tác động lên sức khoẻ (xem Chương 9). Hành vi cá nhân tác động lên mối liên quan hệ này và dịch tễ học được sử dụng để nghiên cứu ảnh hưởng và tác động của can thiệp dự phòng thông qua tăng cường sức khoẻ (Hình 1.3). Lịch sử tự nhiên của bệnh Dịch tễ học cũng quan tâm đến quá trình phát triển và hậu quả bệnh (lịch sử tự nhiên) ở các cấp độ cá nhân và nhóm (Hình 1.4). Tình trạng sức khoẻ của quần thể Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm quần thể (Hình 1.5). Hiểu biết về gánh nặng bệnh tật trong quần thể đóng vai trò thiết yếu đối với các nhà lãnh đạo y tế, những người mong muốn sử dụng nguồn lực hạn chế để có thể mang lại hiệu quả cao nhất bằng cách xác định các chương trình sức khoẻ ưu tiên cho dự phòng và chăm sóc y tế. Trong một số lĩnh vực chuyên biệt, ví dụ dịch tễ học môi trường hay nghề nghiệp, dịch tễ học tập trung vào việc nghiên cứu những quần thể có các loại phơi nhiễm đặc thù. Đánh giá can thiệp Tác giả Archie Cochrane đã thuyết phục các nhà dịch tễ học đánh giá hiệu quả (effectiveness) và hiệu suất (efficiency) của các dịch vụ y tế (Hình 1.6).10 Việc này có nghĩa là xác định, ví dụ như tính phù hợp của giai đoạn nằm viện do một tình trạng nào đó, giá trị của việc điều trị bệnh cao huyết áp, hiệu suất của các biện pháp vệ sinh nhằm kiểm soát bệnh truyền nhiễm và tác động của việc giảm hàm lượng chì trong xăng (xem Chương 10). Việc áp dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào các vấn đề đang phải đối mặt trong thực hành y học dẫn đến sự phát triển của dịch tễ học lâm sàng (xem Chương 8). Cũng theo xu hướng này, dịch tễ học đang mở rộng sang các lĩnh vực khác như dịch tễ học dược học, dịch tễ học phân tử, và dịch tễ học di truyền (Hộp 1.3).11 Hộp 1.3. Dịch tễ học phân tử và di truyền
THÀNH TỰU CỦA DỊCH TỄ HỌC Đậu mùa Việc thanh toán bệnh đậu mùa trên thế giới là một thành tựu lớn lao góp phần nâng cao sức khoẻ và hạnh phúc của hàng triệu người, nhất là ở những quần thể nghèo. Đậu mùa minh họa cả thành công lẫn thất vọng của y tế công cộng hiện đại. Từ những năm 1790 người ta đã biết rằng nhiễm khuẩn đậu bò sẽ góp phần bảo vệ chống virút đậu mùa, tuy nhiên phải mất gần 200 năm thì lợi ích của phát hiện này mới được chấp nhận và áp dụng trên toàn thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) thực hiện chiến dịch mạnh mẽ nhằm loại bỏ đậu mùa trong nhiều năm. Dịch tễ học giữ vai trò trung tâm trong chiến dịch này bằng việc cung cấp thông tin về phân bố các trường hợp bệnh, mô hình, cơ chế và mức độ lan truyền bệnh, lập bản đồ các vụ dịch bệnh và đánh giá các biện pháp kiểm soát (Hộp 1.4). Sự thật cho thấy là không có những trường hợp vật chủ là động vật và số lượng những trường hợp nhiễm bệnh thứ cấp thấp. Khi chương trình thanh toán bệnh đậu mùa trong 10 năm do TCYTTG phát động vào năm 1967, thì mỗi năm có từ 10 – 15 triệu trường hợp mới và 2 triệu trường hợp tử vong ở 31 nước. Số nước có các trường hợp bệnh trong giai đoạn 1967 – 1976 giảm xuống nhanh chóng; đến năm 1976 chỉ có 2 nước báo cáo có bệnh đậu mùa và trường hợp xuất hiện bệnh đậu mùa tự nhiên cuối cùng được báo cáo trong năm 1977 ở một phụ nữ do phơi nhiễm với vius trong phòng thí nghiệm. Bệnh đậu mùa thông báo được thanh toán vào ngày 8 tháng 5 năm 1980. Có nhiều yếu tố góp phần vào thành công của chương trình: sự cam kết chính trị toàn diện, mục đích rõ ràng, thời gian biểu chính xác, đội ngũ cán bộ được đào tạo tốt và chiến lược linh động. Thêm vào đó, bệnh có nhiều đặc điểm tạo thuận lợi cho việc thanh toán dứt điểm như sự sẵn có vaccine phòng bệnh đậu mùa. Năm 1979, TCYTTG đã duy trì một kho dự trữ vaccine đậu mùa đủ để tiêm chủng cho 200 triệu người. Kho dự trữ này đã dần dần giảm xuống còn khoảng 2,5 triệu liều. Nhưng mối quan ngại hiện nay về vấn đề sử dụng vũ khí sinh học đã khiến TCYTTG tiếp tục duy trì và đảm bảo lượng dữ trữ đầy đủ vaccine trong trường hợp cần thiết.14 Hộp 1.4. Các đặc điểm dịch tễ của bệnh đậu mùa12
Nhiễm độc Methyl thủy ngân Thủy ngân là chất độc từ thời Trung Cổ, gần đây hơn thủy ngân trở thành biểu tượng của những mối hiểm hoạ ô nhiễm môi trường. Trong những năm 1950, hợp chất thuỷ ngân có trong nước thải của một nhà máy ở Minamata, Nhật Bản đổ vào một vịnh nhỏ (Hộp 1.5). Điều này đã dẫn đến sự tích lũy methyl thủy ngân trong cá gây ra nhiễm độc trầm trọng cho người.15 Đây là một vụ dịch nhiễm độc thuỷ ngân từ cá đầu tiên mà người ta được biết và việc xác định chính xác nguyên nhân phải diễn ra trong vài năm. Bệnh Minamata đã trở thành một trong những bệnh do môi trường được chứng minh tốt nhất bằng tư liệu. Vụ bùng nổ dịch thứ hai xảy ra trong những năm 1960 ở một khu vực khác của Nhật Bản. Từ đó đến nay các trường hợp nhiễm độc Methyl thuỷ ngân nhẹ hơn do cá cũng được ghi nhận ở một số nước.15, 16 Hộp 1.5. Bệnh Minamata
SỐT THẤP TIM VÀ BỆNH THẤP TIM Sốt thấp tim và bệnh thấp tim có liên quan tới nghèo đói và đặc biệt là điều kiện nhà ở nghèo nàn và chật chội, cả hai yếu tố này đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền các nhiễm khuẩn liên cầu đường hô hấp trên. Ở nhiều nước phát triển số trường hợp mắc bệnh thấp tim bắt đầu giảm từ đầu thế kỷ hai mươi, rất lâu trước khi có thuốc điều trị hữu hiệu như sulonamides và penicillin (Hình 1.7). Ngày nay bệnh gần như không còn xuất hiện ở các nước phát triển, mặc dù các ổ bệnh với tỷ lệ hiện mắc khá cao vẫn còn tồn tại ở các nhóm người thiệt thòi về kinh tế và xã hội. Ở nhiều nước đang phát triển, bệnh thấp tim là một trong những thể phổ biến nhất của bệnh tim. Dịch tễ học đã góp phần vào hiểu biết của chúng ta về nguyên nhân của sốt thấp tim và bệnh thấp tim và việc phát triển các biện pháp phòng ngừa bệnh thấp tim. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng đã nêu bật vai trò của các yếu tố kinh tế xã hội góp phần gây nên các vụ bùng nổ sốt thấp tim và sự lan truyền của nhiễm liên cầu khuẩn ở họng. Rõ ràng nguyên nhân gây các bệnh này phức tạp hơn nguyên nhân gây nhiễm độc Methyl thuỷ ngân, bệnh chỉ có một nguyên nhân đặc hiệu được nhận dạng. Bệnh thiếu Iốt Thiếu iốt, xảy ra phổ biến ở một số vùng miền núi, làm suy giảm thể lực và tinh thần có liên quan tới việc sản xuất không đầy đủ lượng iốt trong nội tiết tố tuyến giáp.18 Bệnh bướu cổ và chứng đần độn lần đầu tiên được mô tả chỉ tiết từ khoảng 400 năm trước, chứ không phải đến tận thế kỷ 20 người ta mới có đầy đủ hiểu biết để cho phép hình thành các biện pháp dự phòng và kiểm soát có hiệu quả bệnh này. Năm 1915, bướu cổ lưu hành là bệnh dễ dàng phòng tránh nhất và việc sử dụng muối iốt để khống chế bướu cổ được đề xuất trong năm đó tại Thụy Sỹ.18 Một thời gian ngắn sau đó, các cuộc thử nghiệm đầu tiên trên quy mô lớn về iốt được tiến hành ở Akron, Ohio, Mỹ trên 5000 phụ nữ từ 11 đến 18 tuổi. Các kết quả dự phòng và điều trị rất khả quan và muối iốt được giới thiệu trên quy mô cộng đồng ở nhiều nước trong năm 1924. Việc sử dụng muối iốt có hiệu quả vì muối được dùng quanh năm ở mức độ tương tự nhau trong mọi tầng lớp nhân dân. Thành quả phụ thuộc vào việc sản xuất và phân phối muối và đòi hỏi sự tuân thủ các quy định luật pháp, kiểm tra chất lượng và nhận thức của cộng đồng. Hộp 1.6. Bệnh thiếu iốt
Hút thuốc lá, amiăng và ung thư phổi Ung thư phổi đã từng được coi là một bệnh hiếm gặp, nhưng từ những năm 1930 có sự gia tăng đột ngột số ung thư phổi, đặc biệt ở các nước công nghiệp phát triển, đầu tiên là ở nam giới. Giờ đây người ta đã rõ nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ chết do ung thư phổi là hút thuốc lá. Những nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên tìm hiểu mối liên quan giữa mắc ung thư phổi được xuất bản năm 1950. Năm nghiên cứu bệnh–chứng công bố rằng hút thuốc lá liên quan với ung thư phổi ở nam giới. Độ mạnh của mối liên quan này trong nghiên cứu tiến hành ở những bác sỹ người Anh (Hình 1.1) là đủ để đưa ra các biện pháp đối phó mạnh mẽ và tức thì, đặc biệt, mối liên quan này cũng được khẳng định ở trong các nghiên cứu ở các quần thể khác nhau. Nếu như phương pháp tính và phiên giải tỷ số chênh (odd ratio) được sử dụng trong nghiên cứu ở những bác sỹ người Anh, thì các số liệu ở Hình 1.1 có thể tính toán nguy cơ tương đối (relative risk) với giá trị là 14 khi so những người hút thuốc lá với những người không hút, đây là một sự kết hợp rất mạnh mà khó có thể biện giải là do sai số hệ thống mang lại.21 Tuy nhiên, có nhiều yếu tố phơi nhiễm khác chẳng hạn như bụi amiăng và ô nhiễm không khí đô thị cũng góp phần làm tăng gánh nặng ung thư. Hơn thế nữa, hút thuốc lá và phơi nhiễm với amiăng tương tác với nhau, gây nên tỷ lệ ung thư phổi cao hơn ở những công nhân vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với bụi amiăng (Bảng 1.2) Bảng 1.2. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi chuẩn hoá theo tuổi (trên 100.000 dân) liên quan tới hút thuốc lá và phơi nhiễm nghề nghiệp với bụi amiăng.22
Các nghiên cứu dịch tễ học có thể giúp lượng hoá những yếu tố môi trường góp phần vào quá trình gây bệnh. Khái niệm về nguyên nhân được thảo luận ở Chương 5. Vỡ xương chậu Nghiên cứu dịch tễ học chấn thương đòi hỏi sự hợp tác giữa các nhà khoa học trong lĩnh vực dịch tễ học, sức khoẻ xã hội và sức khoẻ môi trường. Các chấn thương do ngã, đặc biệt gẫy cổ xương đùi (vỡ xương chậu) ở người cao tuổi, đã thu hút được sự quan tâm lớn trong những năm gần đây vì những hậu quả của nó liên quan nhiều đến các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho người già. Nguy cơ vỡ xương chậu tăng theo cấp lũy thừa của tuổi vì nó là hậu quả của việc gia tăng thất thoát chất xương ở đầu xương đùi, tình trạng liên quan chặt chẽ với tuổi và việc gia tăng tần xuất ngã cũng liên quan với tuổi. Cùng với việc gia tăng số người già trong quần thể, số trường hợp vỡ xương chậu sẽ gia tăng tương ứng nếu như chúng ta không tiến hành các biện pháp dự phòng. Vì vỡ xương chậu đòi hỏi thời gian nằm viện lâu, các chi phí kinh tế liên quan đến vỡ xương chậu là đáng kể.23, 24 Trong nghiên cứu về chi phí do chấn thương ở Hà Lan, vỡ xương chậu, xếp hàng thứ 14 theo tỷ lệ mới mắc trong 25 loại chấn thương, nhưng là loại chấn thương có chi phí cao nhất và chiếm tới 20% của tổng các chi phí liên quan đến chấn thương. Phần lớn các trường hợp vỡ xương chậu là do ngã và hầu hết các trường hợp tử vong sau khi ngã là hậu quả của các biến chứng vỡ xương, đặc biệt ở người cao tuổi.25 Cách giải quyết tối ưu để phòng vỡ xương chậu hiện tại vẫn chưa rõ ràng. Dịch tễ học có vai trò rất quan trọng khi xem xét các yếu tố có thể thay đổi và các yếu tố không thể thay đổi nhằm làm giảm gánh nặng của vỡ xương chậu. HIV/AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (The acquired immunodeficiency syndrom – AIDS) được xác định đầu tiên như là một thực thể bệnh riêng biệt vào năm 1981 tại Hoa Kỳ.26 Cho tới năm 1990, ước tính có khoảng 10 triệu người bị nhiễm virút HIV. Từ đó đến nay đã có 25 triệu người tử vong vì AIDS và thêm 40 triệu người bị nhiễm virút HIV. Số liệu cho thấy HIV/AIDS trở thành một trong các bệnh dịch truyền nhiễm có sức phá huỷ ghê gớm nhất được ghi nhận trong lịch sử (Hình 1.8).28 Trong tổng số 3,1 triệu người tử vong do AIDS trong năm 2005, gần 95% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình, với 70% xảy ra ở các nước châu Phi khu vực cận Sahara và 20% ở các nước châu Á. Một bộ phận đa số trong tổng số từ 4,3 tới 6,6 triệu người mới nhiễm HIV trong năm 2005 sống ở những khu vực này. Tuy nhiên, ở các khu vực hay các nước này, mức độ nhiễm bệnh và đường lây rất khác nhau (Hộp 1.7). Hộp 1.7. Dịch tễ học và dự phòng HIV
AIDS có thời gian ủ bệnh dài; nếu không được điều trị, thì khoảng một nửa số người nhiễm virút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) sẽ tiến triển thành bệnh AIDS trong khoảng 9 năm nhiễm (xem Chương 7). Virút được tìm thấy ở một số chất dịch cơ thể, đặc biệt là trong máu, tinh dịch và dịch âm đạo. Việc lây nhiễm chủ yếu thông qua quan hệ tình dục hoặc dùng chung kim tiêm bị nhiễm virút. Virút cũng có thể được truyền qua khi truyền máu hoặc các sản phẩm máu bị nhiễm virút, và từ mẹ bị nhiễm sang con trong khi mang thai hay khi cho con bú. SARS Mặc dù tử vong hay gánh nặng bệnh tật là nhỏ, vụ dịch hội chứng đường hô hấp cấp (severe acute respiratory syndrome – SARS) đã nhắc nhở thế giới về một mối nguy hiểm chung là bệnh truyền nhiễm. Vụ dịch cũng đã làm nổi bật tình trạng yếu kém của các dịch vụ y tế công cộng không chỉ ở các nước châu Á mà còn cả ở các nước có thu nhập cao như Canada. Hội chứng SARS đầu tiên xuất hiện vào tháng 11 năm 2002 ở miền nam Trung Quốc với 2 trường hợp viêm phổi không điển hình và không rõ nguyên nhân. Việc lây truyền bệnh – được tạo điều kiện thuận lợi do những người bệnh đi lại bằng đường hàng không – đã xảy ra nhanh chóng trong các tháng tiếp theo làm cho 8.000 người bị mắc bệnh và khoảng 900 trường hợp tử vong ở 12 quốc gia.31 Tỷ lệ tử vong do SARS lây truyền ở cộng đồng thấp hơn do SARS lây truyền ở bệnh viện, nơi mà các cán bộ y tế có tiếp xúc gần và liên tục với những người nhiễm bệnh.30 Nhiều bài học quan trọng được rút ra từ các hoạt động ứng phó với dịch SARS. Ví dụ, SARS đã cho thấy rằng các vụ dịch tương tự có thể dẫn đến hậu quả kinh tế và xã hội vượt xa tác động lên sức khoẻ.32 Tác động này đã chỉ ra tầm quan trọng của một bệnh nghiêm trọng mới trong một thế giới có sự tương tác chặt chẽ và biến đổi nhanh. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
|
