Mã số phiếu: Ngày điều tra: …../……./…. Điều tra viên: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE Xin chào anh, chi…., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt hơn. Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị…….. cung cấp cho chúng tôi hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị ……. có quyền không trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị… không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất. XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN Tôi tên: ………………………………………………………………………… (Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông tin và người được phỏng vấn) Người cung cấp thông tin………………………………………………………. Mối quan hệ với người được phỏng vấn……………………………………….. Địa chỉ nhà: …………………….……………………………………………… ………………………….……………………………………………………… Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn Ký tên: 1 A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU A1 Giới tính 1. Nam 0. Nữ A2 Tuổi ………………….. A3 Cân nặng ………………….kg A4 Chiều cao ………………….cm A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân 2. Kết hôn 3. Ly thân 4. Ly dị 5. Góa 6. Sống chung như vợ chồng A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ 2. Dưới cấp 1 3. Cấp 1 4. Cấp 2 5. Cấp 3 6. Đại học/cao đẳng 7. Sau đại học A7 Dân tộc 1. Kinh 2. Hoa 3. Khác (ghi rõ)……………………… A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức 2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may…….) 6. Khác (ghi rõ)……………………… A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị 2. Vùng ven giáp ranh thành thị và nông thôn 2 3. Nông thôn 4. Khác (ghi rõ)……………....……… B. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỔNG QUÁT (theo cảm nhận của ông/bà/anh/chị) B1 Nhìn chung ông/bà/anh/chị đánh giá sức khỏe hiện tại của ông/bà/anh/chị như thế nào? (khoanh tròn một ô tương ứng) Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây 1. Rất tốt 2. Tốt Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn 3. Trung bình 4. Xấu 5. Rất xấu Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B2 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong công việc và các hoạt động ở nhà? 1 2 3 4 5 B3 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc đi lại? 1 2 3 4 5 B4 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các hoạt động liên tục như chạy bộ 3 km hoặc đạp xe đạp? 1 2 3 4 5 B5 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong quá trình tự chăm sóc mình như tắm rửa, thay quần áo, giặt giũ không? 1 2 3 4 5 B6 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc nhớ lại sự kiện gì không? 1 2 3 4 5 B7 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn nào trong quá trình học tập một điều gì mới không? 1 2 3 4 5 B8 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong các mối quan hệ (gia đình, hàng xóm láng 1 2 3 4 5 3 giềng) của ông/bà/anh/chị không? B9 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn trong việc giải quyết các xung đột với người khác không? 1 2 3 4 5 Hoàn toàn không khó khăn Một ít khó khăn Bình thường Khó khăn/đau Rất khó khăn/rất đau B10 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn/nhận ra một người quen băng qua đường không? (khoảng cách chừng 20 m) 1 2 3 4 5 B11 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp khó khăn khi nhìn vật gì đó khoảng chừng một cánh tay như đọc báo không? 1 2 3 4 5 B12 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề gì về giấc ngủ? 1 2 3 4 5 B13 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp vấn đề về việc hồi phục sức khỏe không? 1 2 3 4 5 B14 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp chuyện gì buồn không? 1 2 3 4 5 B15 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1 2 3 4 5 B16 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị có gặp việc gì khiến ông/bà/anh/chị lo lắng không? 1 2 3 4 5 Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các câu hỏi sau đây (ví dụ như rất khó ngủ, thường xuyên thức giấc đêm khuya, hoặc dậy rất sớm vào buổi sáng) 4 C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Thuốc lá Hiện tại ông/bà/anh/chị có hút thuốc không? (thuốc lá, xì gà, hoặc thuốc rê) 1. Có C2 Số năm hút thuốc? ……………………năm C3 Số lượng hút thuốc trong một ngày? …………………….điếu thuốc lá C1 0. Không bao giờ Nếu không hút thuốc, chuyển qua câu C4 …………………….điếu thuốc rê …………………….tẩu thuốc Rượu/bia C4 C5 Ông/bà/anh/chị có uống rượu hoặc bia không? 1. Có Trong suốt 7 ngày vừa qua, trung bình lượng rượu/bia mà ông/bà/anh/chị uống mỗi ngày? ……………………thứ 2 (qui đổi ra ml) 0. Không bao giờ Nếu không uống rượu/bia, chuyển qua C6 ……………………thứ 3 ……………………thứ 4 ……………………thứ 5 ……………………thứ 6 ……………………thứ 7 ……………………chủ nhật Dinh dưỡng Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn trái cây? 1. Có C7 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao nhiêu trái cây trong 1 ngày? ……….……gr C8 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị có ăn rau? 1. Có C6 0. Không 0. Không 5 Nếu không, chuyển câu C8 Nếu không, chuyển câu C10 |
