X-quang trong miệng được xem như là trụ cột của chẩn đoán hình ảnh đối với nha sĩ tổng quát. X-quang trong miệng có thể được chia làm ba loại: phim quanh chóp, phim cánh cắn, phim mặt nhai. Phim quanh chóp cho thấy hình ảnh của tất cả các răng bao gồm cả xương xung quanh. Phim cánh cắn chỉ cho thấy hình ảnh của thân răng và mào xương ổ răng cạnh đó. Phim mặt nhai cho thấy một vùng răng và xương rộng hơn so với phim quanh chóp. Một bộ phim X-quang đầy đủ toàn miệng bao gồm các phim cánh cắn và phim quanh chóp.  Hình 1. Một bộ phim X-quang đầy đủ trong miệng TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG Mỗi phim X-quang cần có chất lượng chẩn đoán tối ưu, cụ thể phim X-quang cần đạt được những đặc điểm sau:
X QUANG QUANH CHÓP Hai kỹ thuật chụp phim thường được sử dụng trong phim quanh chóp là kỹ thuật song song và kỹ thuật phân giác. Hầu hết các bác sĩ thích kỹ thuật song song hơn vì hình ảnh răng ít bị biến dạng hơn. Kỹ thuật song song thích hợp nhất đối với X-quang kỹ thuật số. Những thảo luận dưới đây sẽ mô tả những nguyên tắc và công dụng của kỹ thuật song song áp dụng trên toàn bộ các răng. Khi các đặc điểm giải phẫu (ví dụ như khẩu cái, sàn miệng) cản trở việc chụp phim song song thì có thể thực hiện những thay đổi nhỏ. Nếu như những đặc điểm giải phẫu cản trở quá nhiều thì lúc đó có thể áp dụng kỹ thuật chụp phân giác. Thuật ngữ “bộ phận cảm thụ” (receptor) đề cập đến bất kỳ phương tiện nào có thể nhận ảnh bao gồm phim, thiết bị CCD (charge-coupled device) hoặc CMOS (thiết bị có bổ sung chất bán dẫn oxit kim loại), hoặc đĩa phốt pho lưu trữ. Nguyên tắc chụp X-quang là giống nhau cho mỗi loại receptor. CÁC BƯỚC CHỤP PHIM NÓI CHUNG – Chuẩn bị dụng cụ: đặt túi vô khuẩn, chuẩn bị receptor và dụng cụ giữ receptor tại ghế. – Tiếp đón và đưa bệnh nhân ngồi vào ghế: vị trí bệnh nhân thẳng trên ghế với đầu và lưng có chỗ tựa tốt. Giải thích cụ thể những việc làm sẽ được thực hiện để bệnh nhân nắm rõ. Điều chỉnh vị trí ghế thấp nếu chụp vùng hàm trên và cao lên nếu chụp vùng hàm dưới. Yêu cầu bệnh nhân tháo kính và tất cả các khí cụ tháo lắp. Mặc áo chì cho bệnh nhân bất kể là chụp một phim nhỏ hay chụp một loạt nhiều phim. Không thảo luận về bất cứ khó chịu nào mà bệnh nhân cảm thấy trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Nếu cần thiết thì sẽ xin lỗi bệnh nhân sau khi đã hoàn thành. – Điều chỉnh chế độ cài đặt X-quang: điều chỉnh các chỉ số kVp, mA, thời gian chiếu tia đúng. Thông thường chỉ điều chỉnh thời gian chiếu tia khác nhau cho các vùng giải phẫu khác nhau. – Rửa tay: Rửa tay bằng xà phòng và nước, tốt hơn hết là trước mặt bệnh nhân hoặc ở khu vực bệnh nhân có thể nhìn thấy được. Mang găng tay sử dụng một lần. – Kiểm tra khoang miệng: Trước khi đặt bất kỳ loại receptor nào vào miệng cần kiểm tra răng để ước lượng độ nghiêng trục của nó vì điều này ảnh hưởng đến việc đặt receptor. Cũng cần lưu ý đến các lồi xương hoặc các cản trở khác làm thay đổi vị trí của receptor. – Điều chỉnh vị trí đầu ống: Đưa đầu ống về phía bên răng cần chụp, sẵn sàng để điều chỉnh vị trí sau cùng của nó sau khi đặt receptor. – Điều chỉnh vị trí receptor: Đặt receptor vào cây giữ receptor và giữ thiết bị trong miệng bệnh nhân tại vùng cần được kiểm tra. Đặt receptor càng xa răng càng tốt vì sẽ tạo được một không gian hữu dụng lớn nhất như vị trí ở đường giữa khẩu cái hoặc vị trí sâu nhất của sàn miệng. Không gian này cho phép điều chỉnh receptor song song với trục chính của răng. Tiếp đến, xoay cây giữ receptor lên hoặc xuống cho đến khi tấm cắn tựa lên răng. Đặt một miếng gòn cuộn giữa tấm cắn và răng đối diện với răng cần chụp X-quang, điều này giúp ổn định vị trí của cây giữ receptor và giúp bệnh nhân thấy dễ chịu hơn. Sau đó yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng nhẹ lại, giữ thiết bị và receptor nguyên vị trí. Nếu như tấm cắn không nằm trên răng khi bệnh nhân ngậm miệng thì receptor có thể di chuyển vào khoảng không khẩu cái hoặc sàn miệng dẫn đến khó chịu cho bệnh nhân và vị trí chụp phim sai. – Điều chỉnh vị trí ống chụp X-quang: Chỉnh góc dọc và ngang của đầu ống tương ứng với thiết bị giữ receptor. Đầu ống nhắm máy X-quang phải ngang bằng hoặc song song với vòng hướng dẫn trên dụng cụ giữ receptor. Điều chỉnh cho đến khi ống nhắm bao phủ được receptor và yêu cầu bệnh nhân ngừng cử động. – Chụp phim: Chụp phim với thời gian chiếu tia đã được cài sẵn trước đó. Nếu receptor là phim hoặc đĩa lưu trữ phốt pho thì sau khi chụp lấy receptor ra khỏi miệng bệnh nhân, làm khô bằng khăn giấy và đặt vào một vị trí thích hợp bên ngoài vùng chiếu tia. Nếu receptor là một sensor CCD hoặc CMOS thì bạn có thể giữ nó trong miệng, thay đổi vị trí để chụp một phim tiếp theo. Động viên bệnh nhân cố gắng trong quá trình chụp phim. KỸ THUẬT SONG SONG Khái niệm chụp phim song song nghĩa là receptor nằm song song với trục chính của răng và tia X được chiếu vuông góc với răng và receptor. Với hướng của receptor, răng, và tia X như vậy sẽ giảm tối thiểu sự biến dạng về mặt hình học của răng và xương nâng đỡ quanh răng so với hình ảnh giải phẫu thật sự của nó. Để giảm sự biến dạng hình học này, nguồn tia X nên được nằm cách răng một khoảng tương đối. Sử dụng dụng cụ giữ khoảng cách giữa nguồn chiếu tia và răng giúp tăng độ sắc nét và hình ảnh thu được với kích thước gần giống với hình thể thật nhất. Phương pháp chụp phim song song áp dụng được cho các receptor là phim, sensor CCD hay CMOS, hoặc đĩa lưu trữ phốt pho. Hình 2. Kỹ thuật song song Cây giữ receptor Cây giữ receptor giúp cho phép giữ vị trí của receptor chính xác trong miệng bệnh nhân. Có nhiều loại giữ receptor tương ứng cho các nhãn hiệu sensor kỹ thuật số khác nhau, đĩa lưu trữ phốt pho hay phim. Việc sử dụng cây giữ receptor cũng quan trọng nhờ nó có vòng hướng dẫn bên ngoài. Vòng này giúp ổn định vị trí ống chụp tia X và đảm bảo rằng receptor nằm ở phía sau răng cần kiểm tra và ngay chính trung tâm tia và nó cũng giúp đảm bảo rằng receptor và răng nằm vuông góc với tia X. Hình 3. Cây giữ receptor Vị trí receptor Để có hình ảnh tốt nhất, receptor nên được đặt song song với răng và nằm sâu trong miệng bệnh nhân. Điều này đặc biệt quan trọng nếu sử dụng sensor vì chúng lớn hơn phim thông thường nhiều. Khi chụp răng hàm trên, bờ trên của receptor thường tựa vào đường giữa của khẩu cái cứng. Tương tự như vậy, khi chụp ở hàm dưới, receptor vừa có tác dụng đẩy lưỡi lùi sau hoặc là hướng về phía đường giữa sao cho bờ dưới của receptor tựa lên niêm mạc sàn miệng mặt trong của hàm dưới. Đặc biệt với sensor kỹ thuật số, bệnh nhân sẽ dễ chấp nhận và thấy thoải mái nhất khi receptor được đặt tại chính giữa miệng. Hình 4. Thân răng bị chồng lên nhau theo chiều ngang do hướng tia trung tâm không đúng KỸ THUẬT PHÂN GIÁC Kỹ thuật phân giác được sử dụng đầu tiên vào nửa đầu những năm 1990s nhưng đến nay đã được thay thế rộng rãi bằng kỹ thuật song song. Phương pháp này có thể hữu ích khi nhà lâm sàng không thể áp dụng kỹ thuật song song do gờ sensor lớn hoặc đặc điểm giải phẫu khoan miệng của bệnh nhân. Kỹ thuật X-quang dựa trên nguyên lý hình học đơn giản, theo quy tắc của Cieszynski phát biểu rằng hai tam giác bằng nhau khi chúng có một cạnh chung và hai cặp góc bằng nhau. X-quang cũng áp dụng nguyên lý trên. Tia X vuông góc với đường phân giác tạo thành hai góc bằng nhau và một cạnh chung (cạnh chung ở vị trí đường phân giác tưởng tượng). Do đó, hình ảnh vật trên receptor theo lý thuyết sẽ có cùng chiều dài với vật thể được chụp. Để tái tạo được chiều dài đúng của mỗi chân răng ở răng nhiều chân thì chùm tia X phải tạo những góc khác nhau đối với mỗi chân răng. Hạn chế khác của kỹ thuật này là gờ xương ổ răng thường nằm về phía thân răng hơn vị trí thật của nó, vì vậy làm thay đổi chiều cao của xương ổ răng quanh răng. Hình 5. Kỹ thuật phân giác Dụng cụ giữ receptor Một vài phương pháp có thể được sử dụng để hỗ trợ receptor trong miệng khi thực hiện kỹ thuật phân giác. Phương pháp được ưa chuộng là dùng cây giữ receptor phân giác, nó bao gồm thiết bị bên ngoài để giữ vị trí của ống chiếu tia X. Dụng cụ dùng trong kỹ thuật phân giác sử dụng một góc có giá trị trung bình cố định. Khi chụp sẽ không cần sự hỗ trợ của bệnh nhân như việc dùng ngón tay để giữ receptor áp vào mặt trong răng. Thông thường bệnh nhân dùng lực quá mạnh và sẽ uống cong receptor, làm cho hình ảnh bị biến dạng. Ngoài ra, receptor có thể bị trượt mà kỹ thuật viên chụp X-quang sẽ không kiểm soát được, dẫn đến phim không đảm bảo chất lượng. Cuối cùng, nếu không có dụng cụ hướng dẫn vị trí ống chụp tia X bên ngoài thì tia X có thể không chiếu đúng vào vị trí receptor, dẫn đến mất đi một phần hình ảnh. Vị trí của bệnh nhân Khi chụp phim cung răng hàm trên, đầu bệnh nhân nên thẳng với mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang. Khi chụp ở hàm dưới, đầu hơi ngửa về phía sau nhẹ để bù lại cho sự thay đổi mặt phẳng cắn khi há miệng. Đặt receptor Receptor được đặt phía sau vùng cần chụp X-quang với đầu tận cùng nằm trên niêm mạc của mặt trong hoặc mặt khẩu cái. Để bệnh nhân thấy thoải mái, góc trước của phim có thể được uốn cong lại trước khi đặt vào niêm mạc miệng. Cẩn thận rằng không được uốn phim nhiều vì có thể dẫn đến làm biến dạng hình ảnh. Với receptor là sensor CCD hoặc CMOS hoặc đĩa lưu trữ phốt pho thì không thực hiện việc uốn cong được. PHIM CÁNH CẮN Phim cánh cắn bao gồm thân răng của các răng hàm trên, hàm dưới và mào xương ổ răng. Phim đặc biệt có giá trị khi muốn kiểm tra sâu răng mặt bên ở các giai đoạn phát triển sớm trước khi có biểu hiện trên lâm sàng rõ rệt. Nhờ góc chiếu tia nằm ngang, phim cũng có thể biểu thị sâu răng thứ phát dưới miếng trám mà đôi khi không phát hiện được trên phim gốc răng. Phim cánh cắn cũng hữu ích khi đánh giá tình trạng nha chu. Nó cung cấp hình ảnh về mào xương ổ răng và sự thay đổi chiều cao xương ổ khi so sánh với các răng kế cận. Thêm vào đó, do góc chiếu tia xuyên qua khoảng tiếp xúc giữa các răng nên phim cũng có thể phát hiện được cao răng ở vùng tiếp xúc. Trục chính của receptor phim cánh cắn thường nằm ngang nhưng đôi khi cũng có thể nằm dọc. Hình 6. Cây giữ receptor trong kỹ thuật chụp phim cánh cắn Hình 7. Vị trí bệnh nhân cắn vào khi chụp phim cánh cắn Hình 8. Một bộ phim cánh cắn theo chiều dọc PHIM MẶT NHAI Phim mặt nhai hiển thị một vùng tương đối lớn của cung răng. Nó có thể bao gồm khẩu cái hoặc sàn miệng và một phần cấu trúc vùng tiếp giáp. Phim mặt nhai cũng hữu ích khi bệnh nhân không thể há miệng đủ rộng để chụp phim gốc răng hoặc những lý do nào đó mà không đặt receptor vùng chóp răng được. Phim mặt nhai có thể sử dụng cùng với phim quanh chóp để xác định xem vị trí của cấu trúc hoặc tổn thương theo ba chiều không gian. Hình 9. Phim mặt nhai Thông thường, phim mặt nhai đặc biệt hữu ích trong những trường hợp sau: – Để xác định chính xác vị trí chân răng và thành phần phụ, răng chưa mọc hoặc răng ngầm (kỹ thuật này đặc biệt hữu ích với răng cối lớn hoặc răng nanh mọc ngầm) – Để xác định các vật thể lạ trong xương hàm và sỏi trong ống tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi. – Để xác định và đánh giá sự toàn vẹn của bờ trước, bờ giữa và bờ bên của xoang hàm trên. – Để hỗ trợ việc kiểm tra trên bệnh nhân bị bệnh cứng khớp, chỉ có thể há miệng một vài milimet nên không thể chụp phim trong miệng được hoặc có thể chụp nhưng gây đau đớn cho bệnh nhân. – Nhằm có được những thông tin về vị trí, tính chất, mức độ và sự thay đổi vị trí của đường gãy xương hàm trên và hàm dưới. – Nhằm xác định xem mức độ lan rộng của các bệnh lý như nang, viêm tuỷ xương, bệnh lý ác tính… và phát hiện bệnh lý ở vùng khẩu cái hoặc sàn miệng. X QUANG Ở TRẺ EM Việc bảo vệ trẻ em tránh phóng xạ là điều quan trọng nhất vì trẻ nhạy cảm với tia xạ hơn. Cách tốt nhất để giảm việc phơi nhiễm cho trẻ là nha sĩ dùng số lượng receptor ít nhất có thể. Việc thăm khám sẽ dựa trên kiểm tra lâm sàng, xem xét tuổi của bệnh nhân, bệnh sử, sự tăng trưởng và sức khoẻ răng miệng chung của trẻ. Chụp phim cánh cắn để kiểm tra sâu răng sau khi vùng tiếp xúc giữa các răng đã được đóng. Việc đánh giá thường xuyên sẽ giúp xác định tỉ lệ sâu răng của trẻ. Khảo sát quanh chóp thường được chỉ định sớm ở những trẻ có bộ răng hỗn hợp. Có thể trang bị những thiết bị để giảm phơi nhiễm với tia X như receptor nhanh, chụp phim chính xác, thiết bị hạn chế tia, áo chì và tấm chắn tuyến giáp. Chụp phim cho trẻ em là một vấn đề khó. Mặc dù nguyên tắc chụp phim quanh chóp cho trẻ và người lớn là như nhau nhưng trẻ lại có cấu trúc giải phẫu nhỏ và khó kiểm soát được hành vi của trẻ. Cung hàm nhỏ hơn đòi hỏi receptor quanh chóp nhỏ hơn. Khẩu cái và sàn miệng cạn đòi hỏi thay đổi việc đặt receptor. Hình 10. Phim X quang răng sữa bao gồm hai phim mặt phai răng trước, bốn phim quanh chóp răng sau và hai phim cánh cắn Hình 11. Phim X quang răng sữa gồm hai phim vùng răng cửa, bốn phim răng nanh và bốn phim vùng răng sau và hai phim cánh cắn. Hình 12. Máy X quang cầm tay NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Nhiễm trùng Nhiễm trùng trong miệng thường đẫn đến co cơ và há miệng hạn chế, chụp X quang trong miệng có thể gây đau cho bệnh nhân. Có thể thay thế bằng chụp X quang ngoài miệng hoặc chụp phim mặt nhai để kiểm tra. Việc lựa chọn loại phim ngoài mặt nào tuỳ thuộc vào tình trạng và vùng bệnh lý cần kiểm tra. Trường hợp vùng kiểm tra bị phù nề, cần tăng thời gian chiếu tia để bù cho phần mô sưng lên. Chấn thương Bệnh nhân chấn thương có thể bị gãy răng hoặc gãy xương mặt. Đánh giá gãy răng sẽ chính xác hơn nếu dùng phim quanh chóp hoặc phim mặt nhai. Cần chăm sóc đặc biệt hơn đối với những bệnh nhân có tình trạng này. Gãy xương sẽ quan sát tốt hơn trên phim panorex hoặc phim ngoài mặt hoặc chụp CT. Bệnh nhân tâm thần Các kỹ bác sĩ chụp X quang sẽ gặp khó khăn khi thực hiện trên những bệnh nhân bị tâm thần. Thông thường là do sự không hợp tác của bệnh nhân hoặc bệnh nhân không hiểu được những điều bác sĩ nói. Tuy nhiên nếu chụp X quang một cách nhanh chóng thì có thể giảm thiểu tối đa sự chuyển dịch của bệnh nhân. Trong một vài trường hợp có thể cần sử dụng thuốc an thần. Bệnh nhân khuyết tật Những bệnh nhân khuyết tật (chẳng hạn như mất thị giác, mất thính giác, không thể cử động chân/tay, khe hở môi – vòm miệng) có thẩn cần xử lý đặc biệt trong quá trình chụp X quang. Thông thường bệnh nhân sẽ sẵn sàng hợp tác. Bệnh nhân có thể đã quen với những điều khó chịu và bất tiện nên sức chịu đựng sẽ cao hơn, những bất tiện gây ra do việc chụp X quang chỉ là những thách thức nhỏ với họ. Thông thường, nếu bác sĩ tạo được mối quan hệ tốt với bệnh nhân thì việc chụp X quang trong miệng và ngoài mặt có thể tiến hành dễ dàng. Những thành viên trong gia đình sẽ giúp hỗ trợ việc hướng dẫn bệnh nhân vào ghế, giữa receptor… Phản xạ nôn Đôi khi bệnh nhân cần kiểm tra X quang rất nhạy cảm với phản xạ nôn, dù chỉ là một kích thích nhỏ. Những bệnh nhân này thường rất e ngại và sợ hãi với những thủ thuật chưa biết; một số khác thì có vùng mô rất nhạy cảm và dễ tạo phản xạo nôn. Sự nhạy cảm tăng lên khi receptor được đặt vào trong khoan miệng. Để tránh điều này, bác sĩ X quang cần cố gắng mô tả và giải thích thủ thuật cho bệnh nhân hiểu. Phản xạ này cũng xảy ra khi bệnh nhân thấy mệt mỏi, vì vậy với những đối tượng này nên khuyến khích kiểm tra X quang vào buổi sáng, nhất là đối với trẻ em. Những kích thích vào phần sau lưỡi và khẩu cái mềm thường gây nên phản xạ nôn. Do đó, khi đặt receptor, cần thư giãn lưỡi và đưa nó về vị trí sàn miệng. Có thể thực hiện điều này bằng cách yêu cầu bệnh nhân nuốt sâu trước khi mở miệng đặt receptor. Kỹ thuật chụp X quang trong điều trị nội nha X quang là công cụ thiết yếu trong điều trị nội nha. Không chỉ giúp cho quá trình chẩn đoán và tiên lượng mà nó còn là phương pháp đáng tin cậy giúp cho việc điều trị được tiến hành tốt. Khi chụp phim cần lưu ý những điều sau:
Hình 13. Cây giữ receptor để chụp phim trong nội nha Khi chụp ở hàm trên, bệnh nhân ngồi sao cho mặt phẳng đứng dọc vuông góc với sàn nhà còn mặt phẳng nhai song song với sàn nhà. Khi chụp hàm dưới, bệnh nhân ngồi thẳng sao cho mặt phẳng đứng dọc vuông góc với sàn nhà, đường nối bình tai – khoé miệng song song với sàn nhà. Thường một phim X quang của răng nhiều chân chụp theo chiều đứng hoặc ngang không hiển thị được tất cả các chân răng. Trong trường hợp này, nếu cần tách các chân răng ra (ở răng nhiều chân) thì góc ngang có thể thay đổi 20 độ về phía gần đối với răng cối nhỏ hàm trên, thay đổi 20 độ về phía gần hoặc xa đối với răng cối lớn hàm trên, 20 độ về phía xa để thấy được các chân răng của răng cối lớn hàm dưới. Nếu có một đường dò, tìm đường đi của nó bằng cách luồn một cây côn gutte percha số 40 vào và chụp X quang. Chúng ta cũng có thể xác định độ sâu của tổn thương nha chu bằng kỹ thuật dùng gutta percha. Phim X quang cuối cùng trong điều trị nội nha nhằm xác định chất lượng của trám bít ống tuỷ và tình trạng mô quanh chóp. Bệnh nhân có thai Mặc dù thai nhi rất nhạy cảm với phóng xạ nhưng lượng phóng xạ mà phôi thai hoặc thai nhi nhận được là cực kỳ thấp. Không có tỉ lệ tổn thương nào cho thai nhi do chụp phim trong nha khoa được báo cáo. Mặc dù vậy cần điều chỉnh mức độ chụp X quang tối thiểu cho người mẹ (nếu có nhu cầu điều trị nha khoa). Như với bất kỳ bệnh nhân nào, chụp X quang được hạn chế trong thời gian mang thai. Nếu sử dụng phóng xạ ở mức thấp và kỹ thuật chụp an toàn, phim trong miệng và ngoài mặt có thể được thực hiện bất kể khi nào đòi hỏi phim cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân mất răng Chụp X quang cho bệnh nhân mất răng là một việc quan trọng dù cho vùng liên quan chỉ mất một răng hay mất răng toàn bộ phần hàm. Những vùng này có thể còn chân răng, nhiễm trùng, nang, răng ngầm hoặc những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến việc mang hàm giả của bệnh nhân. Nếu được, chụp phim panorex để kiểm tra hàm mất răng là thuận tiện nhất. Nếu phát hiện ra gờ xương ổ răng bất thường, dùng receptor có độ phân giải cao để chụp phim trong miệng hỗ trợ thêm cho phim panorex. |
