Quy định pháp luật không có khái niệm khám chữa bệnh trái tuyến mà chỉ quy định 6 trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT. Những trường hợp đi khám, chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp đúng tuyến quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT được coi là khám, chữa bệnh BHYT không đúng tuyến, trái tuyến. Show  Những trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến (Nguồn: Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT). Khi người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh với tỷ lệ thấp hơn các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy định. Tuy nhiên, theo Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, có nhiều trường hợp người có thẻ BHYT tự ý đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Thứ nhất là người tham gia BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh. Thứ hai là người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. Thứ ba là người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. Thứ tư là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Những người được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, có 5 nhóm được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Nhóm thứ nhất là những người thuộc diện ngân sách nhà nước chi trả chi phí mua thẻ BHYT được quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Nhóm thứ 2 gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi. Nhóm này được BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Nhóm thứ 3 là những người đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Nhóm thứ 4 là các trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Nhóm thứ 5 là những người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Nhóm được ngân sách nhà nước cấp thẻ BHYT miễn phí và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh (Nguồn: Nghị định 146/2018/NĐ-CP). Cho tôi hỏi bảo hiểm y tế trái tuyến được hiểu thế nào? Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến năm 2023 được quy định ra sao? Trường hợp nào thì không được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến? câu hỏi của anh V (Thanh Hóa).
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2023?Bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Hiện nay, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Tuy nhiên, một số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú. Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Bình Thạnh thuộc tuyến huyện. Khi anh A đi khám chữa bệnh tại bệnh viện Thống Nhất thuộc tuyến trung ương thì được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2023? (Hình từ Internet) Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023 là bao nhiêu?Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2023 được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, cụ thể như sau: Mức hưởng bảo hiểm y tế 1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
... Như vậy, trường hợp có thẻ bảo hiểm y tế nhưng tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: - Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; - Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; Ví dụ: Chị VA có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Bảo Lâm, tỉnh Lâm Đồng thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM. - Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh. Lưu ý: Mức hưởng nêu trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến. Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến?Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. 2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 3. Khám sức khỏe. 4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. 5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. 11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. 13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. Theo đó, có 14 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, bao gồm cả bảo hiểm y tế trái tuyến. Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của NHÂN LỰC NGÀNH LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected]. |
